消化道黏膜下肿瘤的诊断与治疗

消化道黏膜下肿瘤的诊断与治疗

【摘要】目的探讨内镜超声在上消化道黏膜下肿瘤诊断及治疗中的应用价值。方法内镜结合超声内镜进行临床诊断，确诊患者行内镜下黏膜切除术。结果内镜超声诊断符合率为100%，内镜下黏膜切除术有效率为96．8%，无任何并发症发生。结论超声胃镜可判断肿瘤起源层次，内镜下治疗对机体损伤小，并发症少，值得临床推广。

【关键词】消化道；黏膜下肿瘤；内镜治疗；诊断；超声

消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)泛指一类来自黏膜层以下(非黏膜组织)的消化道病变。随着内窥镜的普及和高频电切术的应用，为消化道黏膜下肿瘤诊治开辟了新的途径，消化道SMT的发现和诊断水平有了显著提高。同时内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是内镜治疗的常用方法，常用来治疗消化道早期肿瘤及扁平息肉。现将我院2004年2月到2007年10月收治的31例消化道黏膜下肿瘤内窥镜下诊疗资料报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料2004年2月到2007年10月在我院行胃镜检查发现黏膜下肿瘤并进一步行内镜超声检查者31例，其中男25例，女6例，年龄24~73岁，平均49岁。诊断依据：①肿瘤表面覆盖黏膜光滑；②用活检钳夹住并牵拉覆盖黏膜时，其可在肿瘤表面移动；③闭合的活检钳推顶肿瘤，可使其在黏膜下移动；

④多数肿瘤呈丘形或半球形向腔内隆起，基底部宽大，境界不明确，直径多在2 cm 以内；⑤肿瘤较大时可见桥形黏膜皱襞。术前常规内镜下病理活检，与术后病理检查相对照，部分病例接受超声胃镜检查。

1．2 超声内镜临床诊断31例患者都进行内镜超声检查，其中良性间质瘤18例(58．1%)，直径0．5~3 cm，10例位于固有肌层，8例位于黏膜肌层；恶性间质瘤6例(19．4%)，直径2．5~5 cm，均起源于固有肌层；脂肪瘤3例(9．7%)，直径1．2~2 cm，均起源于黏膜下层；异位胰腺3例(9．7%)，直径0．8~2 cm，均起源于黏膜下层；胃底静脉曲张1例(3．2%)。

1．3 治疗方法固有肌层良性间质瘤患者行内镜下高频电凝切除2例，行手术切除8例；位于黏膜肌层行内镜下高频电凝切除2例，行黏膜切除术切除6例；恶性间质瘤都行手术切除；脂肪瘤手术切除1例，内镜黏膜下电凝切除2例；异位胰腺与胃底静脉曲张行手术治疗。

2 结果

2．1 治疗结果在内镜治疗中，起源于固有肌层的良性间质瘤未能完全切除1例，其余均完全切除，无任何并发症发生，有效率为96．8%。同时标本行病理检查，符合率为100%。

2．2 术后随访所有患者都得到术后随访，随访期1~6个月(平均3．5个月)，复查内镜，创面基本愈合，无病变残留和复发。

3 讨论

消化道黏膜下肿瘤（SMT）是来自上消化道壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤，包括间质细胞瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等，内镜检查常可发现消化道存在隆起性病变，但很难判断其性质。近年来国内外报道日益增多，肿瘤的检出率也有所提高。消化道黏膜下肿痛以良性肿瘤多见，恶性肿瘤少见，主要有平滑肌肉瘤、脂肪瘤和血管肉瘤。2 cm以下的肿瘤多为良性，罕见恶性。肿瘤表面黏膜多完整未溃破。内窥镜定性诊断困难。内窥镜活检病理多为黏膜组织，极少数可取到肿瘤组织。超声内窥镜可了解肿瘤的范围和深度，对定性诊断有一定的帮助，易被患者普遍接受。本组患者的超声内镜诊断符合率为100%，显示出了其很好的优越性。

通常我们内镜下治疗的指征是位于黏膜层或黏膜下层的血管性病变以外的所有黏膜下肿瘤。而消化道内的黏膜下肿瘤中位于固有肌层内的间质瘤是比较多见的。所以，如果没有超声内镜的检查，直接凭经验进行切除治疗，那么因此而产生出血、穿孔并发症的可能性还是比较大的，同时由于肿瘤的位置较深也不容易完全根治切除全部瘤体。内镜下黏膜切除术(EMR)在治疗中要注重以下要点：①术前应用色素内镜、高分辨率放大内镜及超声内镜以及掌握一定操作和诊断技巧的内镜医师能有效鉴别良、恶性病变；②术中黏膜下注射生理盐水观察抬举征，非抬举征简化了对黏膜下层大量浸润癌的鉴别，如黏膜下层以下癌浸润和癌巢周围伴纤维化，其肿瘤纤维化部分与固有肌层之间容易发生粘连，局部注射后肿瘤与固有肌层之间分离难易度也有助于判断病灶的可切除性；③注射盐水要够量，使黏膜层与固有肌层分开，黏膜下层与肌层之间分离可降低高频电对肌层的损伤，尤其对范围较大的肿瘤病灶，由于电切时间较长，易损伤固有肌层而造成出血或穿孔，因此，使黏膜层与固有肌层充分分离更重要。圈套器套住后病灶能充分提起，活动度好，说明未套住固有肌层；④对表浅病灶，直径≤2 cm，由于无较大血管，可单用切割电流或以切割电流为主的凝切混合电流，切除范围应大于肿瘤边缘正常组织；对隆起性巨大息肉，直径≥2 cm，由于可能存在较大血管，应适当增加电流中凝固电流指数，也可以采用凝、切交替进行切除。本组31例患者采用EMR治疗，有效率为96．8%，无任何并发症发生，显示出了极好的疗效。

我们知道，促进正氮平衡营养不良已被证明是手术后并发症发生的主要因素。胃肠道肿瘤患者由于摄食不足，手术应激和肿瘤消耗更易发生营养不良。有资料显示40%以上胃肠道肿瘤患者存在不同程度的营养不良。营养不良可导致机体组分的改变、组织消耗、器官功能的破坏以及免疫功能的损害。

总之，超声内镜下诊断与治疗黏膜下肿瘤具有重要的指导意义，在超声内镜指导下，采用内镜下黏膜切除术是一项简单、有效、方便、快速、经济、损伤小、较安全的治疗手段，值得推广应用。

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