南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法(试行)(宛政[2001]65号)

南阳市城镇职工大额医疗费用补助办法(试行)
第一章总则
第一条为进一步完善医疗保险制度，解决南阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，根据《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(宛政〔2000〕100号)，制定本办法。

第二条本办法所称大额医疗费用补助是指由用人单位、参保职工(包括退休人员、下岗职工、失业人员)双方共同筹资，建立大额医疗费用基金，用于支付参保人员发生的超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。

第三条本办法适用范围和对象与《暂行规定》一致。

第四条我市参加基本医疗保险的所有用人单位和职工个人，都必须参加大额医疗费用保险。

第五条市劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗费用保险的主管部门。

其主管职责是：制定职工大额医疗费用补助办法及配套政策，并负责监督实施；对医、患、保之间发生的有关争议进行协调处理。

第六条市医疗保险中心是职工大额医疗费用保险的经办机构，负责职工大额医疗费用的筹集与支付。

第二章大额医疗费用的筹集和管理
第七条大额医疗费用基金按每人每年50元的标准筹资，用人单位和参保人员个人各负担50%。

个负负担部分由单位从其工资或退休费中代扣代缴或由市医疗保险中心从其基本医疗保险个人帐户中直接划转。

单位负担部分筹资渠道为：
(一)享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助费中提取缴纳；
(二)实行补充医疗保险的企业，从企业补充医疗保险费用中提取缴纳；
(三)没有享受公务员医疗补助和没有实行企业补充医疗保险的企、事业单位，从劳保福利费中解决。

(四)国有企业下岗职工由其本单位再就业服务中心负责缴纳；
(五)领取失业保险金的失业人员从失业保险金中直接划转；
(六)用人单位破产、撤销时，由原单位按大额医疗费年筹资标准为其退休人员一次性缴纳10
年的大额医疗费用基金。

第八条大额医疗费用基金由用人单位每年7月份向市医疗保险中心一次性缴纳，市医疗保险中心也可委托银行代扣代缴。

新参加基本医疗保险的职工(包括新招收、非同一统筹地区调入职工、退休人员、下岗职工、失业人员)，自参保当月和用人单位分别一次性缴纳全年的大额医疗费用基金，次月起享受大额医疗费用补助待遇。

参保人员失去基本医疗保险条件时，从次月一日起终止享受大额医疗费用补助待遇。

第九条用人单位不按规定缴纳大额医疗费用基金可暂停其职工享受大额医疗费用补助，按《社会保险费征缴条例》(国务院令第259号)的有关规定处理。

第十条个体经济组织参加基本医疗保险连续满五年以上的人员，执行本办法。

第十一条《暂行规定》及配套办法适用于大额医疗费用补助办法。

第十二条大额医疗费用基金由市医疗保险中心统一筹集，单独列帐管理。

第三章大额医疗费用补助的待遇和支付
第十三条享受大额医疗费用补助的条件和待遇：参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费全年累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的，由大额医疗费用基金支付85%，每人每年度由大额医疗费用支付的医疗费用最高限额为12万元。

超过大额医疗费用基金支付最高限额的医疗费用可通过商业保险途径解决。

第十四条大额医疗费用补助范围应执行基本医疗保险规定的支付范围。

第十五条参保人员在定点医疗机构发生的超过年度医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点机构应及时告知市医保中心，市医保中心经审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定记帐，保证患者继续治疗。

参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用。

治疗终结后，除应由个人负担的医疗费外，由医保中心按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。

市劳动保障行政部门要定期对大额医疗费的使用进行审查。

参保人员经批准转外地就医和异地安置发生的医疗费符合大额医疗费用补助条件时，由参保人员凭大额医疗费用补助申请表、医疗保险IC卡、诊断证明、医疗费用收据和住院医嘱或一日清单、基本医疗保险分割单以及其它相关的证明和资料，经市劳动保障行政部门审定后，由市医疗保险中心在30日内办理支付手续。

第十七条参保人员应先垫付大额医疗费用，垫付确有困难的，可向市医疗保险中心申请预结。

第四章附则
第十八条劳动保障行政部门可根据大额医疗费用基金的运行情况，对大额医疗费用基金的缴费标准、支付比例和支付最高限额等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十九条本办法由劳动保障行政部门负责解释。

第二十条本办法与《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时配套实施。