筹建药店申请材料范本新

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××××大药房

筹

建

申

请

材

料

联系人：联系电话：

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××××大药房

申请筹建报告

（说明：连锁门店要以正式文件）

新余市食品药品监督管理局：

根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染

和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。

具体设置如下：

1、×××大药房拟开设在××路×号；

2、法定代表人/企业负责人：×××

3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。

特此报告！

申请人：×××

×××年××月×日

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受理编号：

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称：×××大药房

申请人：××

填报日期：×年×月×日

江西省食品药品监督管理局制

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填表说明

1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；

2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；

3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、

复印件；

4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；

5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。

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表一：拟办企业基本情况

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表二：设区市级药监部门审批意见

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企业负责人履历表

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企业质量负责人履历表

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企业质量管理机构负责人履历表

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拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明

新余市食品药品监督管理局：

××大药房位于×路×号店面，面积×平方米，仓库面积×平方米，具有能够保证药品储存质量要求的设施设备及卫生环境，营业场所和仓库卫生整洁、无污染与生活区能有效隔离措施，有调控温湿度和防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备，营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理和拆零销售要求的货架和柜台设施有：空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等

特此说明！

××大药房

×年×月×日

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拟配置药监部门远程监控系统的情况说明

新余市食品药品监督管理局：

××大药房拟配置计算机管理信息系统，有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；公司的药品信息管理系统能够下载符合接口标准的药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传相关数据，能保证数据安全的前提安装符合标准的远程服务系统，满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询，能全面记录企业经营管理情况，将安装与本企业计算机系统相连接的可视监控设备。

特此说明！

××大药房

×年×月×日

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××××大药房地理位置图（标明附近药店，并标明距离）

××路

地址：××路××号

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个体名称预先核准通知书

（复印件）

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××××大药房企业负责人

企业质量负责人

质量管理机构负责人

身份证复印件

请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

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××××大药房

企业负责人

企业质量负责人

质量管理机构负责人

学历证明复印件

请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

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××××大药房企业负责人

企业质量负责人

质量管理机构负责人

资历证明复印件

请将资历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。

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委托书

新余市食品药品监督管理局：

兹委托代表我单位前往贵局办理《药品经营许可证》的许可申请相关事项。

委托权限：提供有关申请资料，对材料的真实性进行确认，代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。

委托期限：从委托之日起至本件办结时止。

委托人（单位）：

法定代表人（负责人）：

委托日期：年月日

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行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted