药店筹建申请书

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受理编号:

零售药店

筹建申请资料

申请人:***

拟办药店名称: ************

拟办药店地址: **********

联系人:***

联系电话: ***--66265737 邮政编码: ******

申请时间: 2010年10月19日

受理时间:

省市食品药品监督管理局

零售药店筹建申请书

省市食品药品监督管理局:

本人 *** ,县城关镇东关村人,现年_29_岁,大专学历(临床专业),原在县东关村卫生室工作,具有 10 年药品经营经历,对药品知识较为熟悉,对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习,了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大,拥有八千多口人,村卫生室已无法满足现有居民的购药需求,为了方便广大群众就近购药,解决下岗人员再就业,现特向贵局申请筹建零售药店。

特此申请,请予批准。

申请人(签名):

年月日药品经营企业筹建申请表

拟办药店法定代表人(负责人)简历表

质量负责人(质量管理机构负责人)简历表

拟经营场所方位平面图

无违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取

《药品经营许可证》行为保证声明

本人(单位)保证:一直以来,本人(单位)无违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处,愿承担由此造成的一切后果。

申请人(签章):

年月日

申报资料真实性保证声明

本人(单位)保证:申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关容真实、可靠。如查有不实之处,愿负法律责任,承担由此造成的一切后果。

申请人(签章):

年月日

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