药店筹建申请书

受理编号：

零售药店

筹建申请资料

申请人：***

拟办药店名称： ************

拟办药店地址： **********

联系人：***

联系电话： ***--66265737 邮政编码： ******

申请时间： 2010年10月19日

受理时间：

省市食品药品监督管理局

零售药店筹建申请书

省市食品药品监督管理局：

本人 *** ，县城关镇东关村人，现年_29_岁，大专学历（临床专业）,原在县东关村卫生室工作,具有 10 年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。

特此申请，请予批准。

申请人（签名）：

年月日药品经营企业筹建申请表

拟办药店法定代表人（负责人）简历表

质量负责人（质量管理机构负责人）简历表

拟经营场所方位平面图

无违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取

《药品经营许可证》行为保证声明

本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）：

年月日

申报资料真实性保证声明

本人（单位）保证：申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关容真实、可靠。如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）：

年月日