小儿脓毒血症诊治进展 PPT课件
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徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.
5、个人史：系G2P2孕32周早产
6、家族史：有一哥，6岁，患儿“X-连锁无丙种球 蛋白血症”，每半月至1月输注“丙种球蛋白”。
7、入院查体：体重7Kg，T 39.1℃，175bpm， R78bpm，SPO298%,精神软，咽红，两侧颊粘
膜可见白班，两肺可闻及痰音，双侧腹股沟及阴 囊肿胀明显，表面红，阴囊可触及约3*4cm的肿 块，触之哭吵，心腹部无殊。
7.0
7.2
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0.2
小儿脓毒症诊治进展
金华市中心医院 浙江大学金华医院 徐建新
病例（一）
1、患儿，男，3月20天 2、主诉：发热1天伴口吐泡沫 3、现病史
患儿1天前无明显诱因下出现发热，体温最高 达40.5℃，伴口吐泡沫，咳嗽，连咳2-3声，无痰， 大便稀糊，无恶心呕吐，无气促发绀，未作治疗。
4、既往史：出生后因“早产儿”住我科新生儿区， 确诊为“X-连锁无丙种球蛋白血症”
8.3
25.2
单胞菌
0.5
0.8
5.6
6.1
3.1
其他菌
1.9
0.4
1.6
5.4
1.6
白色念珠菌
0.4
1.7
0.8
1.5
1.5
其他真菌
0.7
0.1
0.4
0
0.8
徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.
P值
＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
1、出院时情况：体温正常，无咳嗽，吃奶好， 肺部痰音消失，心腹部无殊，双侧阴囊肿 块明显缩小，无红肿。
2、1周时随访:体温正常，精神好，体重增加， 心肺无殊，双侧阴囊肿块消失。
病例（二）
1、患儿，男，18月 2、主诉：发热5天，面色发灰半天 3、现病史：患儿5天前无明显诱因下出现发热，体
温最高达40℃，每日2-3次，伴有畏寒寒战，无咳 嗽，无恶心呕吐，无皮疹。曾在当地诊所输液治 疗（具体不详），仍发热。半天前发现患儿面色 发灰，精神软弱，急送武义人民医院就诊，当时 测血压58/29mmHg,SPO2 82%，考虑“感染性休克” 经简单处理后急送我院急诊科。
1991-2000年各年度血培养检出菌分布情况(%)
2000 394/6384
1999 436/6389
1998 465/6403
1997 1406/5907
1996 250/4321
1995 486/6253
1994 431/6103
1993 455/6237
1992 639/7158
1991 641/6438
脓毒血症: 一个疾病连续统一体
Infection/ Trauma
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
• 非特定应激引起的临床反应，
包括以下2项以上 :
有假定或确定
– T ≥38.5oC or ≤36oC – HR ≥各年龄组正常值2个标准差 – RR ≥各年龄组正常值2个标准差
感染过程的 SIRS
69.
69.5
37.1
35.5
46
39.2
30
10.5
8.3
14.3
5.3
4.1
41.9
26.6
22.4
30.7
32.5
42
39.3
35.4
4.8
5.7
1.5
1.0
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0.8
1.6
1.8
2.2
0.2
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3.2
1.7
2.7
3.0
0.2
0.5
1.1
0.2
1.3
0.8
0.0
0.4
0.5
0.8
1.4
0.5
2、丙种球蛋白针2.5 ivgtt qd*4天 3、沐舒坦、普米克等化痰治疗。
4、体温变化
特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt q8h
凯福隆0.35 万古霉素70mg ivgtt q8h
双侧腹股 沟肿块消 失，阴囊 肿块明显 缩小
特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt bid
治疗转归
5、既往史、个人史及家族史无殊
6、辅助检查：
1) 、血常规：WBC19.2×109 ,N 0.82,Hg 86g/LPLT32×1012 ,CRP126mg/L
2）、血气分析：PH 7.12 PCO2 65mmHg，PO2 48mmHg， HCO3 13.2mmol/L，BE-18.7mmol/L， 3)、急诊生化：K+ 2.56mmol/L,Na+ 127mmol/L，CL96mmol/L ，GPT 136iU/L，CK864iU/L，CK-MB 124iU/L， CTn-I 2.2ng/ml，Cr212.6mmol/L,BUN 21.8mmol/L
2、重症脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全(MODS) 或脓毒症+心血管功能障碍、ARDS之一
3、脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压
小儿脓毒血症的病原菌
菌种
G+ CNS 金葡 微球菌 棒状杆菌 链球菌 肠球菌 沙雷菌 G— 大肠杆菌 克雷伯菌 假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌 枸橼酸菌 沙门菌 单胞菌 其他菌 白色念珠菌 其他真菌
不同年龄段小儿血培养检出菌构成比
菌种
出生——28天
—1岁
—3岁
—6岁
＞6岁
G+
CNS
34.2
金葡
30.1
微球菌
1.6
棒状杆菌
1.8
链球菌
0.8
肠球菌
2.8
沙雷菌
0.3
39.5
25.4
21.2
10.7
27.1
31.3
25.8
24.4
2.8
3.2
1.5
3.8
1.6
2.0
0.0
0.8
1.2
0.8
1.5
3.1
– WBC ≥12,000/mm3 or ≤4,000/mm3
or >10% immature neutrophils
有一个以上器官衰竭征兆 的脓毒症
心血管功能障碍 呼吸窘迫综合症
肾功能障碍 肝功能不全 血液造血障碍 中毒性脑病 不明原因的代谢性酸中毒
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
525Leabharlann Baidu
92
486
90
493
98
451
95
457
96
814
CRP(mg/l) 72.8 33 166 53.6 35.3 5.0
2、血生化正常，血培养阴性（两次）。 3、 血IgG 1.64g/L(7-16)
IgA ＜0.26g/L（0.7-4.0） IgM ＜0.17g/L（0.4-2.3） 4、痰培养：肺炎克雷伯菌生长（ESBL(+)哌拉西林他 唑巴坦、亚胺培南、安曲南敏感）
4、入院时查体：体重12kg,T 38.2℃，P 200次/分， R63次/分， 60/31mmHg,SPO278%，嗜睡状，面色 发灰，口鼻有少许粉红色分泌物，呼吸急促，三 凹症（+），心率200次/分，律齐，心音尚有力， 未闻及杂音，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹 软、较胀，肝肋下4cm，脾未及，四肢末端冰凉， CRT＞5s。
4)、胸片：两肺纹理增多、增粗，下肺可见斑片状阴影
初步诊断： 1、脓毒血症伴休克 2、多脏器功能障碍
治疗
1、入PICU，气管插管、呼吸及辅助通气 2、输液扩容：骨髓腔注射：NS 20ml/Kg，快速静脉输注，
1小时内3次 3、升血压：多巴胺 10ug/kg.m，多巴酚丁胺10ug/kg.m， 3、激素应用：甲强龙针20mg ivgtt q12 4、抗生素：哌拉西林他唑巴坦（特治星）1.2ivgtt q8h，万
3.2
2.8
2.3
3.1
0.3
0.0
0.8
1.5
G—
大肠杆菌
10.7
7.2
7.1
9.8
5.3
克雷伯菌
2.4
2.4
0.8
1.5
0.8
假单胞菌
4.7
4.3
6.7
8.3
3.8
不动杆菌
1.0
1.3
2.8
3.0
3.8
肠杆菌
4.9
3.9
5.6
3.0
6.1
枸橼酸菌
1.2
1.1
0.4
0.0
0.8
沙门菌
0.2
0.5
2.8
所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项 或两项以下者即可诊断：
（1）体温>38.5ºC或<36ºC
（2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差
（3）呼吸频率大于各年龄组正常平均值两个标准差或需 机械通气
（4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细 胞>10%。
SIRS and sepsis
5、胸片：两肺纹理增粗 6、B超：双侧睾丸鞘膜积液腔内蜂窝状回声。
初步诊断
1、脓毒血症 2、支气管炎 3、双侧睾丸鞘膜蜂窝织炎 4、鹅口疮 5、X-连锁无丙种球蛋白血症
治疗经过
1、抗生素： (1)凯福隆针0.35 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共2天， (2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共8天， (3)降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦（特治星） 0.7 ivgtt bid，万古霉素针70 ivgtt bid共3天。
3、美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 4、意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓
毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 5、世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国
家占60%，多由于传染性疾病所致
The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004
脓毒症增加的趋势
6、我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁 以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的 死亡由感染引起，大多数死于细菌感染，估计我国死 于肺炎小儿约14万/年。 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎 56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%
0.9
1.4
2.8
2.5
2.1
0.4
1.0
1.2
1.2
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3.5
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0.4
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0.0
0.2
0.2
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2.8
8.1
4.4
11.7
10.4
14.4
14.4
18.2
0.8
1.6
1.7
3.2
5.0
1.0
2.3
2.8
2.8
2.2
0.3
1.8
2.4
7.6
2.0
5.8
BacteremiaInfection
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Fungemia Viremia
Other Pancreatitis
Trauma Burns
脓毒症的概念（Sepsis)
1、脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
辅助检查
1、血常规
时间 3.27 3.28 3.29 4.1 4.4 4.8
WBC 36.4 30.6 27.4 8.7 9.2 13.1
N(%) 72.6 78.7 67.5 33.7 22.3 38.4
L(%) 9.6 7.3 18.3 41.2 49.9 47.9
Hb(9/l) PLT
116
重症感染的发病过程
全身炎症反应综合症（SIRS） 脓毒症（Sepsis） 重症脓毒症（Severe Sepsis) 脓毒症性休克（Septic Shock） ARDS\多器官功能障碍综合症 （MODS）
全身炎症反应综合征(SIRS)
（SIRS = systemic inflammatory response syndrome • 是指机）体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），
古霉素 0.4 mg ivgtt q8h
转归:死亡
小儿脓毒血症
概述
1、2002年，在美国召开国际小儿脓毒症联席会议， 制定“小儿脓毒症及多脏器功能障碍”的定义
2、2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症 新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南， 提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方 案。
0.2
0.8
0.8
0.0
1.3
2.3
2.2
0.5
2.4
0.4
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4.4
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徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.
5、个人史：系G2P2孕32周早产
6、家族史：有一哥，6岁，患儿“X-连锁无丙种球 蛋白血症”，每半月至1月输注“丙种球蛋白”。
7、入院查体：体重7Kg，T 39.1℃，175bpm， R78bpm，SPO298%,精神软，咽红，两侧颊粘
膜可见白班，两肺可闻及痰音，双侧腹股沟及阴 囊肿胀明显，表面红，阴囊可触及约3*4cm的肿 块，触之哭吵，心腹部无殊。
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小儿脓毒症诊治进展
金华市中心医院 浙江大学金华医院 徐建新
病例（一）
1、患儿，男，3月20天 2、主诉：发热1天伴口吐泡沫 3、现病史
患儿1天前无明显诱因下出现发热，体温最高 达40.5℃，伴口吐泡沫，咳嗽，连咳2-3声，无痰， 大便稀糊，无恶心呕吐，无气促发绀，未作治疗。
4、既往史：出生后因“早产儿”住我科新生儿区， 确诊为“X-连锁无丙种球蛋白血症”
8.3
25.2
单胞菌
0.5
0.8
5.6
6.1
3.1
其他菌
1.9
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白色念珠菌
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其他真菌
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徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.
P值
＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
1、出院时情况：体温正常，无咳嗽，吃奶好， 肺部痰音消失，心腹部无殊，双侧阴囊肿 块明显缩小，无红肿。
2、1周时随访:体温正常，精神好，体重增加， 心肺无殊，双侧阴囊肿块消失。
病例（二）
1、患儿，男，18月 2、主诉：发热5天，面色发灰半天 3、现病史：患儿5天前无明显诱因下出现发热，体
温最高达40℃，每日2-3次，伴有畏寒寒战，无咳 嗽，无恶心呕吐，无皮疹。曾在当地诊所输液治 疗（具体不详），仍发热。半天前发现患儿面色 发灰，精神软弱，急送武义人民医院就诊，当时 测血压58/29mmHg,SPO2 82%，考虑“感染性休克” 经简单处理后急送我院急诊科。
1991-2000年各年度血培养检出菌分布情况(%)
2000 394/6384
1999 436/6389
1998 465/6403
1997 1406/5907
1996 250/4321
1995 486/6253
1994 431/6103
1993 455/6237
1992 639/7158
1991 641/6438
脓毒血症: 一个疾病连续统一体
Infection/ Trauma
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
• 非特定应激引起的临床反应，
包括以下2项以上 :
有假定或确定
– T ≥38.5oC or ≤36oC – HR ≥各年龄组正常值2个标准差 – RR ≥各年龄组正常值2个标准差
感染过程的 SIRS
69.
69.5
37.1
35.5
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0.5
2、丙种球蛋白针2.5 ivgtt qd*4天 3、沐舒坦、普米克等化痰治疗。
4、体温变化
特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt q8h
凯福隆0.35 万古霉素70mg ivgtt q8h
双侧腹股 沟肿块消 失，阴囊 肿块明显 缩小
特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt bid
治疗转归
5、既往史、个人史及家族史无殊
6、辅助检查：
1) 、血常规：WBC19.2×109 ,N 0.82,Hg 86g/LPLT32×1012 ,CRP126mg/L
2）、血气分析：PH 7.12 PCO2 65mmHg，PO2 48mmHg， HCO3 13.2mmol/L，BE-18.7mmol/L， 3)、急诊生化：K+ 2.56mmol/L,Na+ 127mmol/L，CL96mmol/L ，GPT 136iU/L，CK864iU/L，CK-MB 124iU/L， CTn-I 2.2ng/ml，Cr212.6mmol/L,BUN 21.8mmol/L
2、重症脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全(MODS) 或脓毒症+心血管功能障碍、ARDS之一
3、脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压
小儿脓毒血症的病原菌
菌种
G+ CNS 金葡 微球菌 棒状杆菌 链球菌 肠球菌 沙雷菌 G— 大肠杆菌 克雷伯菌 假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌 枸橼酸菌 沙门菌 单胞菌 其他菌 白色念珠菌 其他真菌
不同年龄段小儿血培养检出菌构成比
菌种
出生——28天
—1岁
—3岁
—6岁
＞6岁
G+
CNS
34.2
金葡
30.1
微球菌
1.6
棒状杆菌
1.8
链球菌
0.8
肠球菌
2.8
沙雷菌
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3.1
– WBC ≥12,000/mm3 or ≤4,000/mm3
or >10% immature neutrophils
有一个以上器官衰竭征兆 的脓毒症
心血管功能障碍 呼吸窘迫综合症
肾功能障碍 肝功能不全 血液造血障碍 中毒性脑病 不明原因的代谢性酸中毒
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.
525Leabharlann Baidu
92
486
90
493
98
451
95
457
96
814
CRP(mg/l) 72.8 33 166 53.6 35.3 5.0
2、血生化正常，血培养阴性（两次）。 3、 血IgG 1.64g/L(7-16)
IgA ＜0.26g/L（0.7-4.0） IgM ＜0.17g/L（0.4-2.3） 4、痰培养：肺炎克雷伯菌生长（ESBL(+)哌拉西林他 唑巴坦、亚胺培南、安曲南敏感）
4、入院时查体：体重12kg,T 38.2℃，P 200次/分， R63次/分， 60/31mmHg,SPO278%，嗜睡状，面色 发灰，口鼻有少许粉红色分泌物，呼吸急促，三 凹症（+），心率200次/分，律齐，心音尚有力， 未闻及杂音，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹 软、较胀，肝肋下4cm，脾未及，四肢末端冰凉， CRT＞5s。
4)、胸片：两肺纹理增多、增粗，下肺可见斑片状阴影
初步诊断： 1、脓毒血症伴休克 2、多脏器功能障碍
治疗
1、入PICU，气管插管、呼吸及辅助通气 2、输液扩容：骨髓腔注射：NS 20ml/Kg，快速静脉输注，
1小时内3次 3、升血压：多巴胺 10ug/kg.m，多巴酚丁胺10ug/kg.m， 3、激素应用：甲强龙针20mg ivgtt q12 4、抗生素：哌拉西林他唑巴坦（特治星）1.2ivgtt q8h，万
3.2
2.8
2.3
3.1
0.3
0.0
0.8
1.5
G—
大肠杆菌
10.7
7.2
7.1
9.8
5.3
克雷伯菌
2.4
2.4
0.8
1.5
0.8
假单胞菌
4.7
4.3
6.7
8.3
3.8
不动杆菌
1.0
1.3
2.8
3.0
3.8
肠杆菌
4.9
3.9
5.6
3.0
6.1
枸橼酸菌
1.2
1.1
0.4
0.0
0.8
沙门菌
0.2
0.5
2.8
所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项 或两项以下者即可诊断：
（1）体温>38.5ºC或<36ºC
（2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差
（3）呼吸频率大于各年龄组正常平均值两个标准差或需 机械通气
（4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状核细 胞>10%。
SIRS and sepsis
5、胸片：两肺纹理增粗 6、B超：双侧睾丸鞘膜积液腔内蜂窝状回声。
初步诊断
1、脓毒血症 2、支气管炎 3、双侧睾丸鞘膜蜂窝织炎 4、鹅口疮 5、X-连锁无丙种球蛋白血症
治疗经过
1、抗生素： (1)凯福隆针0.35 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共2天， (2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共8天， (3)降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦（特治星） 0.7 ivgtt bid，万古霉素针70 ivgtt bid共3天。
3、美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 4、意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓
毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 5、世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国
家占60%，多由于传染性疾病所致
The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004
脓毒症增加的趋势
6、我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁 以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的 死亡由感染引起，大多数死于细菌感染，估计我国死 于肺炎小儿约14万/年。 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎 56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%
0.9
1.4
2.8
2.5
2.1
0.4
1.0
1.2
1.2
3.9
3.5
5.2
6.1
0.3
0.0
0.0
1.0
0.4
0.8
0.0
0.2
0.2
0.9
1.5
1.6
2.8
8.1
4.4
11.7
10.4
14.4
14.4
18.2
0.8
1.6
1.7
3.2
5.0
1.0
2.3
2.8
2.8
2.2
0.3
1.8
2.4
7.6
2.0
5.8
BacteremiaInfection
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Fungemia Viremia
Other Pancreatitis
Trauma Burns
脓毒症的概念（Sepsis)
1、脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
辅助检查
1、血常规
时间 3.27 3.28 3.29 4.1 4.4 4.8
WBC 36.4 30.6 27.4 8.7 9.2 13.1
N(%) 72.6 78.7 67.5 33.7 22.3 38.4
L(%) 9.6 7.3 18.3 41.2 49.9 47.9
Hb(9/l) PLT
116
重症感染的发病过程
全身炎症反应综合症（SIRS） 脓毒症（Sepsis） 重症脓毒症（Severe Sepsis) 脓毒症性休克（Septic Shock） ARDS\多器官功能障碍综合症 （MODS）
全身炎症反应综合征(SIRS)
（SIRS = systemic inflammatory response syndrome • 是指机）体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），
古霉素 0.4 mg ivgtt q8h
转归:死亡
小儿脓毒血症
概述
1、2002年，在美国召开国际小儿脓毒症联席会议， 制定“小儿脓毒症及多脏器功能障碍”的定义
2、2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症 新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南， 提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方 案。