科室质控小组成员的工作制度岗位职责工作计划和工作总结

2017年度耳鼻喉科质量与安全管理计划为了全面贯彻落实医院质量与安全管理工作计划，保证患者就

医质量与安全，提高技术服务水平，增强医务人员职业素质，规范科室人员行为，确保科室质量与安全管理工作规范进行，特制定本计划。

一、指导思想

坚持以病人为中心，提高医院质量与安全为宗旨，以落实“医

院总目标”及“医疗治疗与安全管理工作计划”为目的，规范科室管理，提高质量与安全管理水平，推动科室各项工作健康，稳定，快速发展。

二、科室质量指标检测项目

1、病历及护理文书存在问题通报≤3次/年；

2、床位使用率>85%、<93%；

3、平均住院日<10天；

4、门诊与出院诊断符合率≥95%；

5、危重病人抢救成功率≥85%；

6、择期手术术前住院日≤3天；

7、甲级病历率≥90%；

8、出院病历两日归档率≥95%；

9、出院病历完好率≥100%；

10、手术安全核查率100%；

11、抗菌药物使用率<50%；

12、每月召开指控小组会议一次，确保各种讨论、会诊记录完善；

13、扩大临床路径实施病种，每月病种不少于3例，推行新农合按病种付费临床路径工作实施；

14、认真落实“三基三严”培训计划；

15、深化责任制整体护理工作；

16、开展“无陪管理”试点病区工作；

17、严格执行手术患者身份识别、手术病人交接流程和术后患者服务支持制度；

18、护理质量指标：强化科室一级指控，全年五项重要护理质量达标责任护士护理质量合格率≥95%、患者护理质量合格率≥95%；护理文书书写质量≥95分；护理技术操作合格率100%；病人对护理服务满意度≥98%；

19、感染质量指标Ⅰ类切口手术部位感染率<1.5%、院内感染率≤7%；一次性无菌物品使用率100%；传染病上报率100%；医疗废物处理达标率100%；

20、定期组织学习医保、新农合政策，做好宣教工作。

三、质量控制措施

（一）、成立组织完善管理

组长：王延辉

成员：雷敏、刘珂、杨帆

（二）、分工明确责任到人

各成员应认真履行科室质量与安全管理小组成员制度职责，完成工作任务。（三）、措施得力狠抓落实

1、科室质量与安全管理小组成员应认真履行职责，对自己所分管的工作定期完成，科主任、护士长不定期抽查，对工作中存在的各种问题，及时反馈给指控组成员及本人，相关人员做好记录、追踪及整改意见。

2、每月召开科室指控会议，全科人员参加，每个人员都可以反馈自己在工作中发现的质量缺陷及不安全因素，以管理小组成员反馈为主，全科人员讨论、分析，组长提出整改要求，指控小组成员追踪整改落实情况。

3、医疗、护理均有分组，各组长切实带好自己的组员，按核心制度要求及时查看病人，处理病人，评估病情，并做好病情记录及病人和家属的宣教。

4、每月统计分析手术质量与安全指标，死亡例数，手术后并发症例数，手术后感染例数，围手术期预防性抗菌药物的使用。根据分析结果，采取针对性的改进措施。

6、新上岗医护人员，由老师带教，放手不放眼，使科室的梯队建设健康发展。

7、每月召开一次公休座谈会，听取患者及家属意见，及时改进我们的各项工作。

8、按照季度要求抓好落实，对完成较好及未完成的项目进行分析，奖罚落实到人，与绩效工资挂钩。

四、进度安排

（一）第一季度：1、制定全年各项工作计划；2、抓好法律、法规学习；3、培训病历书写规范及三基三严知识；4、全员学习医疗安全与医德医风；5、按业务学习计划安排科内讲座4次。

（二）第二季度：1、组织学习《三级医院评审实施细则》及医院下发文件；2、抓“三基”训练并考核；3、按业务学习计划定期安排科内讲座；4、科内重点检查各项核心制度所涉及的记录本；5、迎接医院的科室目标管理半年考核；6、手卫生培训与考核；7、汇总分析各项指标半年的完善情况。

（三）第三季度：1、反复培训与员工本职工作相关的法律、法规、规章、规范、制度和岗位职责、工作流程。2、医疗及护理核心制度的培训及学习；3、科内重点检查临场路径的病种管理情况。

（四）第四季度：1、学习医院下发文件2、抓好病历质量与核心制度贯彻落实情况；

3、汇总分析科室各项指标的完成情况。

努力落实科室质量与安全管理计划，使质量控制达到法制化、标准化、规范化，确保患者的医疗质量月安全。