心电图ST段抬高的鉴别诊断

心梗后ST再次抬高
1. 梗死延展或再梗死 2. 急性心包炎 3. 室壁瘤（前壁多见） 4. 室壁运动异常 5. 冠脉痉挛（变异性心绞痛）
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1
Ⅰ V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
V5
A. 急性心肌梗死发生后1h
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1
出，局部矛盾运动，局部复极受阻）
在没有新的缺血/梗死病变出现时一般不出 现动态的ST改变（动态变化提示新的缺血 或梗死，诊断应结合临床和酶学）
室壁瘤
要证实或确诊室壁瘤，需要影像学检查资料， 如超声心动图、MRI
室壁瘤
由于心室壁运动不正常， 导致 ST 段持续抬高。一般认为心肌梗死后 ST 段抬高≥0． 3 mV， 持续半个月以上， 可以诊断为室壁瘤。其中广泛前壁心肌 梗死患者发生室壁瘤占66． 7%， 其他 部位心肌梗死占 33． 3%。超声心动图 或左心室造影可明确。
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
V3 aVF
A. 急性心肌梗死发生后1h V5
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
B. 心肌梗死发生后24h V5
更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。
坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作 电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向 量减少或消失。
心肌梗死 myocardial infarction
Q≥1/4 R
Q≥0.04sec
心电图特征
1. 对应于梗死区的导联R波减小。在R波向量本来就偏 小的导联（如V1、 V2、V3），呈QS波；
③，下移的ST段与R波的夹角>90o
心肌损伤
①
②
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。
心电图特征主要为ST段的偏移。
心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
心肌梗死 myocardial infarction
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区 的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T 波。
心肌缺血 的心电图表现
J
①
②
③
心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表 现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。
心电图特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移
心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 的，高耸的对称性T波。
透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia
STEMI心电图改变的特点
动态变化 持续时间 定位 演变 病理性Q波及T波改变 典型的临床症状 不典型的临床症状 心肌酶学和心肌标记物
STEMI---经典的诊断要求
心电图改变 心肌缺血性症状 心肌酶学或心肌标记物升高
以上三项如有两项得到证实，STEAMI诊断 就可以成立
如果心电图和症状都不典型，至少应有心 肌酶学或心肌标记物升高
D. 梗死发生 （1week）
急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction
V1
V4
V2 V6
V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T 波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。
急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
ST段压低＜ 0.05mV，ST段 抬高≤0.1mV。但 V1-V3导联R波电 压正常时可呈上 斜型抬高0.10.3mV。
ST段抬高 与 急性心肌梗死
是ST段抬高心肌梗死的标志性病变，也是STEMI 诊断的必要条件。
ACS分为STE 和 NSTE 两类，前者是时间窗急症， 是社区和急救医师必须能够识别的最重要急症之 一。
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
B. 心肌梗死发生后24h
V5
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
C. 心肌梗死发生后10d
V5
陈旧性心肌梗死
病理性Q波永久存在，有可能略高于急性期 或出现“胚胎 r波”
T波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置 ST段恢复到等电位线或长期抬高 ST段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨
2. 在原来呈qR波的导联，q波增宽（>0.04sec）或者成 为Q波; Q≥ 1/4 R
心肌缺血、损伤和梗死的演变过程
请结合 下列心电图 观察演变过 程
急性 急性 近期 陈旧
Biblioteka Baidu
心肌心损肌伤缺血
心肌梗死 心肌梗死
STEMI的心电图演变
Qr型
QS型
A. 梗死前 B. 梗死发生
（min-h）
C. 梗死发生 （h-1day）
心电图ST段抬高的鉴别诊断
首都医科大学宣武医院急诊科
急诊+心电图ST段抬高=？
急性心肌梗死 变异性心绞痛 急性心包炎 肺栓塞与肺梗死 室壁瘤 高钾血症 室壁瘤 低温 其它：如心室肥大、预激综合征、肥厚梗阻性心
肌病等,
正常ST段
正常ST段多呈略 上斜形, 终末部 分与T波难以区 分，其水平延伸 部分时限多在 0.12s以内，一般 不超过0.14s，
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF
V5
A. 急性心肌梗死发生后1h
急性后下壁心肌梗死
acute post-inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF
V5
B. 心肌梗死发生后24h
急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
Ⅰ
V1