临床输血新进展2013

国内大部分省市应用： 上海、河南、河北、广东、山东、广西等
过滤白细胞
Blood
S
Collecting
过滤白细胞 bag
segment
过滤器
Blood Collecting bag
Recovery bag
MAP preservative solution bag Plasma bag
去白细胞 bag
清除白细胞的标准：
• 欧洲——残留白细胞<1x106 • 美国——AABB,FDA要求(2011,27th edition)： 全血、红细胞、机采血小板残留白细胞<5x106/U 红细胞成分有效回收率85％以上， 手工血小板<0.83x106/U x6(5x106)pooled，在汇聚前后过滤均可 但FDA提议残留白细胞<1x106
用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手 术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经 机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患 者自体。
前提： 患者丢失的自身血液中红细胞基本正常， 没有被破坏、污染，回收后可重新利用
适应证
• 普遍适用于大的心血管手术、矫形手术、器官移植和其它失血 较多的手术患者 • 预计术中及术后出血在400ml以上
与普通患者类似，无特别风险的患者： 足月新生儿、AIDS患者、 免疫抑制剂治疗患者
二、血液制品病毒灭活
输血传播疾病的潜在危险
1. 2. 3. 4.
检测病原体种类的局限； 感染后的检测 “窗口期” ； 机体感染后的免疫无应答反应； 病原体的隐匿性感染、变异体和新病毒不断被发现；
5.
6.
筛查方法灵敏度不足；
Centrifugal
白细胞过滤器去除白细胞的原理：
机械阻滞
生物吸附
质量标准：
引起输血不良反应的白细胞残留量： • 触发FNHTR的白细胞阈值为 5x108/次输注；
• • 诱发HLA同种免疫的白细胞阈值1～5x106/次输注 诱发TA-GVHD的LC阈值至少为107LC/Kg.BW——射线辐照
•
国内外现状：
• 选择性去白细胞 (Targeted patients LR); • special transfusion requirement • 普遍去白细胞 （Universal Leukoreduction, ULR) • • 近十多年，发达国家和地区普遍使用（1998～2005年加拿大，多数欧 洲国家），美国约75％ULR，但FDA倾向于全部ULR。 ULR后输血反应显著降低，输血反应谱明显变化。
• • • • 因在操作过程中需要用一定量的溶液和（或）正常人 血浆置换已被去除的病理性血浆，故又称之为治疗性血浆置 换术(therapeutic plasma exchange，TPE)。 治疗性血细胞单采术（therapeutic cytapheresis）
•
应用指南：根据临床疗效将TA的适应证分为Ⅰ～Ⅳ类
中国——全血，红细胞 200~400ml≤(2.5,3.8,5.0） x106
血小板：机采≤
5x106；浓缩血小板无要求
TA-GVHD的预防
• 目前公认γ射线辐照血液制品是预防TA-GVHD的有效方法。
• 一般采用专业的血液辐照仪、以137Cs（铯）为照射源， 推荐的血液制品中心照射剂量为15～30Gy。 • 由于使用137Cs作为照射源有一定的安全性风险，再加上设 备昂贵和沉重，故有些国家已经在寻找其他方法替代137Cs 照射源。X射线辐照器已被美国FDA批准用于预防TA-GVHD 的发生，且可能在将来被越来越多的采供血机构所采用。 • 目前通常采用白细胞过滤器去除法，对预防TA-GVHD有一 定效果，但不是预防TA-GVHD的最佳方法。
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表 血液及血液成分中白细胞含量
血液成分 新鲜全血 浓缩红细胞 去白膜红细胞 洗涤红细胞 冰冻去甘油红细胞 手工采血小板 机采血小板 新鲜冰冻血浆 白细胞含量（个/U*） 109 108~109 108 107 106 ~107 107~108 106~108 ＜104
• 胸腔外伤性出血患者
• 某些突然发生的体腔内大量出血，如大动脉瘤破裂、肠系膜血 管破裂、宫外孕、脾破裂等 • 儿童或身体弱小者可依据体重适当放宽 • 无严重内脏疾病 • 无造血系统疾病 • 无感染性发热或菌血症
禁忌证
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血液辐照
Purpose 预防 PT- GVHD
（Inactivation of lymphocytes in blood）
Source: Ｘ ray、γ ray
Dose：15Gy～50Gy
Approval of irradiated blood products were acquired in 1998.
四、无血手术
减少出血 减少异体血依赖
五、治疗性血液单采和置换术
定义： • 治疗性单采术（therapeutic apheresis，TA）
分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，还输其正常成分，并补充一定 溶液或正常血浆，以达到治疗疾病的目的。
分类： • TA去除血液成分的不同，可以分为 • 治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheresis）
All blood products (except FFP)
表 TA-GVHD的高危人群 高危患者： BMT受者 Βιβλιοθήκη Baidu天免疫缺陷者 新生儿换血者 未成熟儿 接受亲属血液者 HLA相合PLT输血者 宫内输血者 何杰金氏病患者
中度危险患者：何杰金氏病患者以外的恶性血液病：白血 病、非何杰金淋巴瘤、实体器官移植受者 化疗或放疗的实体瘤患者、神经母细胞瘤患 者等
• *450ml为1U
• 表
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
去（少）白细胞血液成分的临床适应证
已确定的适应证: 预防FNHTR 预防或延缓对HLA的同种免疫，特别是血小板输注无效 预防高危人群的CMV传播 可能有益的适应证: 减少输血相关术后死亡率 预防术后伤口感染 预防受者潜伏CMV复活或HIV感染 预防储存红细胞的细菌过度生长 预防TA~GVHD 预防血小板储存损伤 潜在临床意义，有理论依据和动物试验基础，但无临床试验（clinical trials）依据 预防白细胞抗体被动输入而致的TRALI 预防病毒活化 预防寄生虫或细菌感染 预防EBV、HTLV~I/II感染（因存在的普遍性和低致病性） 不宜去白细胞的情况 骨髓、外周血、脐血干细胞移植，会降低疗效。
人为操作误差。
因此仅通过检测不能完全消除输血传播病毒的风险。 病毒灭活则可保障安全（亦有局限）
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病毒检测 “窗口期”（单位：天）
病毒 HIV HCV
抗体/抗原检测
核酸检测
核酸检测效率
22
P24 16
11 23
50 %
72 %
70-80
HBV
56
31-41
27 – 46 %
New England Journal of Medicine
22
血浆光化学法灭活病毒
• 亚甲蓝（methylene blue ,MB,染料）
与病毒的基因组核酸（G—C）及病毒的脂质包膜相结合， 在可见光诱导（photo-induced）氧化损伤的作用下， 使病毒的核酸断裂，包膜破损， 能使大多数的脂质包膜病毒和部分非脂质包膜病毒灭活， 因此可以将其用于单袋血浆病毒灭活。
•
一、去白细胞输血
去白细胞血液成分概念
中华人民共和国国家标准（GB 18469-2012)
少（去）白细胞全血和血液成分: 去白细胞全血 Whole blood leukocyte-reduced 去白细胞浓缩红细胞 Red blood cells leukocyte-reduced 去白细胞悬浮红细胞 Red blood cells in additive solution leukocyte-reduced 去白细胞单采血小板 Apheresis platelets leukocyte-reduced AABB, EU Standards （Leukoreduction Products, Leukocyte depletion Products, Leukoreduced, Leukocyte-reduced LR, Removal of white cells)
治疗性单采术Ⅰ类适应证
治疗性单采术Ⅱ类适应证
六、大量输血方案MTP
大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）:
MTP是损伤控制性复苏的重要组成部分。 既往的MTP启动是在传统的液体复苏后，即输入一定量的晶体液 和（或）胶体液后开始的，其方式是基于实验室检查的成分输 血，如Hb＜80g/L时即输入红细胞，PT＞1.5倍正常值时即输入 FFP或冷沉淀，血小板计数＜50×109/L时输注血小板，但由于 检测结果常迟于患者当时的实际状况，与临床的联系较差。 现在欧美等发达国家将红细胞、FFP和血小板按照一定比例和数量 进行快速发放，组成多种MTP方案。如：紧急发放6单位红细 胞、4单位FFP和1个治疗量单采血小板，即红细胞、FFP和血小 板按6:4:1的比例发放并输注（相当于我国12单位红细胞、 800mlFFP和1个治疗量单采血小板）。
创伤病人的输血处理
___血浆、红细胞、血小板的比例
七、生物技术制品的应用
基因重组的红细胞、白细胞、血小板生长刺激因子等 • 基因重组的因子Ⅷ制品用于治疗血友病A； • 基因重组的红细胞生成素治疗多种贫血； • 粒细胞集落刺激因子和粒-巨噬细胞集落刺激因子治疗粒 细胞减少症； • 重组人血小板生成素和重组人白细胞介素-11用于血小板 减少症的治疗均取得了良好的疗效。 • 通过细胞重编程（cellar reprogramming），可使人体正常 的体细胞转化为类似胚胎干细胞的诱导性多能干细胞 （induced pluripotent stem cells）。这类细胞已被证实在 体外可向造血细胞分化，并可用来生产成熟红细胞。
贮存式自身输血——
我国《献血法》：“为保障公民临床急救用血 需要，国家提倡择期手术的患者自身储血” • 澳大利亚 • 日 • 美 本 国 60％已实现 88％-90％备血800-1200mL 自身输血计划要求择期手术 患者用血80％-90％源于自身
回收式自身输血 （salvaged blood autotransfusion）
临床输血新进展
广州血液中心 汪 传 喜
合理输血
正确的时间
When
对正确的病人
Who
有正确的理由（医学的、伦理的） Why
输入正确的血液成分
达到正确（预期的）的结果
What
Expected
即安全、有效、合理
世界各地无偿献血比例
内 容
成分输血 一、去白细胞输血 二、血液制品病毒灭活 三、自体输血 四、无血手术 五、治疗性血液单采和置换术 六、大量输血方案 七、生物技术制品的应用 八、新技术在临床输血中的应用
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血液制品病毒灭活的基本要求
• 有效灭活输血相关病毒
– 数量 灭活可能存在的全部病毒 – 种类 灭活各种可能污染血液的病毒
• 安全性
对人体无害
• 血液有效成分活性不受明显影响
– 保证输血的疗效 – 活性损失程度可以接受
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三、自体（身）输血
• 目前澳大利亚择期手术的患者约60％输的是自体血； • 日本，术前自己备血2～3个单位的病例已达80％～90％。 由此可见，自体输血在某些发达国家发展迅速。 • 现在有不少医院对有适应证的患者已常规使用术前血液稀 释技术。 • 储存式自体输血国外虽已广泛开展，但因成本与效益比不 佳且废弃率高（约50％），应用有下降的趋势。 • 目前回收式自体输血已成为保证需血量大的患者手术得以 顺利进行的有力保障。
•
•
血液或成分中白细胞的害处
--可引起许多输血不良反应：
• • • • • • •
* 如非溶血性发热性输血反应（FNHTR）, 占所有输血反应50％＋ * HLA 同种免疫，包括血小板输注无效 * 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD） * 输血相关急性肺损伤（TRALI） * 输血相关免疫抑制等 * 亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活
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MB病毒灭活机理
亚甲蓝与核酸的G-C碱基对具有较大亲和力，
当亚甲蓝结合核酸吸收光能后，可激发产生单 态分子氧，这种分子氧的能量形态可破坏病毒 核酸尤其是鸟嘌呤，从而导致病毒基因的破坏。
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MB-I病毒灭活机理
LIGHT MB
MB
病毒灭活处理
– 照射仪开机预热30分钟，光照强度 30000Lux – 含亚甲蓝的血浆置于照射仪中照射30分钟