实习医师巡诊胰腺疾病的外科治疗

慢性胰腺炎 – 临床表现
多发于40-50岁 男性明显多于女性 常见症状依次为腹痛、发热、黄疸、恶
心、呕吐、消瘦、腹泻、腹部肿块、黑 便 逐渐腹痛症状缓解，脂肪泻和糖尿病加 重
慢性胰腺炎 – 鉴别诊断
消化性溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、 肠源性慢性腹泻、胃肠动力异常综合 症、肝脏疾病等。
胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别困难 胰体尾癌常需和腹后壁肿瘤相区别
占80%，症状轻，自限性 病程在3-5天好转 死亡率<1% 不需要监护治疗 不需要外科手术
急性轻型胰腺炎
重症急性胰腺炎 - 定 义
伴有脏器功能障碍或严重代谢功能紊乱，包 括低钙血症（<1.87mmol/L）
出现坏死、脓肿或假性囊肿（增强CT） Apache II评分≥8
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎 – 手术步骤
小网膜囊及胰周腹膜后间隙减压，放置三腔 管术后作灌洗引流，阻断脏器功能障碍进展
进一步明确胆道情况，必要时作胆道引流 放置空肠营养管，术后进行肠内营养，有助
于保护肠粘膜屏障，减少内毒素及肠菌易位
重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症原
因
急性反应期 炎症介质大量释放 毛细血管渗漏, 腹膜、内脏进行性水肿 缺血复苏后再灌注损伤加重水肿 弥漫性胰性积液、麻痹性肠梗
慢性胰腺炎 – 保守治疗
首先应接受系统的内科治疗 60%～70%病人的症状得到缓解 避免过度劳累，严格禁酒 口服蛋白酶抑制剂（camostat mesilate,CM） 口服胰酶制剂减少胰腺分泌刺激，降低
胰管压力，缓解腹痛，同时起替代作用 合理应用胰岛素控制血糖
慢性胰腺炎 – 手术指证
速发ACS手术以减压为目的，手术方式从简 迟发ACS出血坏死灶应彻底清除，充分引流
重症急性胰腺炎 –
腹腔室间隔综合症手术治疗
慢性胰腺炎
慢性胰腺炎 – 发病原因
多种原因所致胰腺弥漫性或局限性炎 症
欧美国家以酒精性为主，国内以胆石 性为主，但酒精性胰腺炎发病率逐渐 增高
胰腺腺体发生不可逆的持续损害 临床出现进行性内外分泌功能衰退
重症急性胰腺炎 – 手术治疗指 证
1. 胆源性急性胰腺炎：有胆道梗阻应当急诊ERCP 或手术
2. 暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 3. 胰腺坏死感染和包裹性坏死感染 4. 后期并发症：假性囊肿、胰瘘、消化道瘘
和残余感染
重症急性胰腺炎 – 手术目的
去除病因，解决梗阻 引流酶性毒性滲液，缓解腹内高压 清除胰腺以及胰外感染坏死组织 处理并发症
各种治疗难以控制的顽固性腹痛 合并梗阻性黄疸、胆石病者 胰腺囊肿直径>5cm，症状明显，合并感染、
出血、破裂及消化道梗阻 胰腺脓肿、胰瘘 不能除外胰腺癌的诊断 合并十二指肠、结肠梗阻 胰源性门静脉高压症
慢性胰腺炎– 手术方式
胰管减压手术：胰腺-空肠或胰管-胃吻合术等 胰腺切除术：主要包括胰十二指肠切除及改良手
术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎 内脏神经切除术：腹痛消失，但疗效难以持久，
可与其他术式联合应用 合并胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合术、胰十
二指肠切除术及胆管空肠吻合术 合并门静脉高压症：脾切除术
慢性胰腺炎 – 预 后
慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症 和治疗方案等多种因素影响
10年和20年生存率为70%和45% 酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差 随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹
急性反应期
恢复期
全身感染期
康复
残余感染期
重症急性胰腺炎- 局部并发症
急性液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 急性胰腺假性囊肿 胰腺脓肿
重症急性胰腺炎 – 保守治疗
1．防治休克和多脏器功能障碍，保障各脏器血液供应。 2．胰腺休息和抑酶治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶 3．纠正代谢紊乱，保持电介质平衡 4．营养支持治疗：早期行肠外营养，及时恢复肠内营养 5．预防性抗生素治疗：肠道细菌易位和手术、穿刺， 6. 预防真菌感染 7. 中药治疗：生大黄内服，皮硝外敷
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎 – 疾病进展分期
急性反应期：0-2周 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等
全身感染期：2周-2月 40%-70%全身感染、深部真菌或双重感染
残余感染期：2月-3月 全身营养不良、残余感染灶
死亡率20％－40％
重症急性胰腺炎 – 转 归
60－70％ 非手术治疗
⑹证明已发ACS；⑺术后将发ACS
重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症预
后
发生率 约7％的SAP可能发生ACS 死亡率 病情极为凶险复杂
治疗不及时或处理不当 死亡率高达60％以上
重症急性胰腺炎 – 腹腔室间隔综合症治疗
开腹减压指征：腹腔高压存在 进行性、难治性器官功能障碍 充分考虑器官实质性损害
实习医师巡诊
胰腺疾病的外科治疗
胰腺解剖
胰腺疾病的特点
发病往往隐匿或凶险 诊断和确诊相对困难 最佳的治疗时机宝贵
胰腺疾病的类型
炎症性疾病：急慢性胰腺炎、继发感 染
肿瘤性疾病：良性、恶性肿瘤 外伤性疾病：创伤、医源性损伤 先天性疾病：环状胰腺
急性胰腺炎
胰腺炎的临床分类
急性胰腺炎 急性水肿型胰腺炎 急性坏死型胰腺炎
感染期 腹膜后感染：积液积脓急剧增加，感染/腐蚀性大出血 腹腔内感染：腹膜炎、肠麻痹
重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合
症
重症急性胰腺炎 - 腹腔室间隔综合症诊
断
结合SAP病史，复苏液体量已足够时 ⑴ 弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张 ⑵ HR过速和/或Bp，但CVP、PCWP与腹内压成比例 ⑶ PAP （≥85 cmH2O），低氧和后期高碳酸血症 ⑷ 少尿或无尿，多巴胺及襻利尿剂无效 ⑸ 膀胱测压20-25mmHg以上 ⑹ 开腹：高度水肿，肠涌出,随之心肺肾功能不全部分逆转 ⑺ 术毕：肠管水肿膨胀不能还纳,否则出现心肺肾功能不全 注：紧随⑴后发生⑵-⑷，诊断ACS
急性胰腺炎的病因差异
西方
其他, 25%
其他, 36%
东方 酒精性,
14%
胆源性, 25%
酒精性, 60%
胆源性, 60%
其他：损伤性、妊娠性、高血脂性 高钙血症、医源性
急性胰腺炎
较常见的极为严重的急腹症 高发年龄:20-50岁,以40-50岁较多 女：男比例约 1.7 : 1
急性轻型胰腺炎