PDCA及追踪方法学
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56
追踪方法学
57
追踪方法学
追踪方法学的概念 ---2004年开始–美国医疗机构评审 联合委员会 （JCAHO）;国际部（JCI）
2010年卫生部医管司启动方法学课题组进行专项理论研 究与试点评估 追踪方法学 ——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性 ——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横
25
第4步 制定计划
针对柏拉图选出的、需要控制的主因来制定计划 评价计划的可行性、经济性、效益性 计划内容应为永久有效，而非临时应急 可查阅文献、参考同行经验 拟订实施顺序并进行工作分配 计划制定后获得上级核准方可执行
26
第4步 制定计划
问
题 原因分析
点
鱼骨图 小要因
对策方案
评
价总采责
确认的效果(经济效益、金额) 列举无形成果：间接的、衍生的或无形
的效果(雷达图或条列式)
32
第6步 效果评估
改善前、中、后数据
项
目
改善前
改善中
改善后
调查日期
2010/12/292011/01/12
2011/04/042011/04/17
2011/06/192011/07/02
资料来源
西药房调配差错查检表
7
PDCA循环特点
周而复始 大环带小环
阶梯上升
8
应用PDCA循环原理
9
应用质量管理工具
鱼骨图
柏拉图
柱状图
PDCA 循环
甘特图
散布图
查检表
管制图
10
应用质量管理工具
原因查找：鱼骨图、柏拉图、因果关联图
工作计划：甘特图
督导：查验表、结果记录表、统计表
结果分析：
➢ 有型结果：柱状图、曲线图、管制图
3.5
总分责任感平均 成长
3
17 2.5 2.43
31
4.43
2
2
19 1.5 2.71 1
31
4.43
1.72
18
0.5 0
2.57
31
沟4通 .43配合 1.86
17
2.43
28
4.00
1.57
解决问题能力
13
1.57
24
3.43
1.86
品管手品法管手法 16
2.00
24凝聚力3.43
1.43
自信心注：由圈员7人15评分，每项2每.1人4 最高5分，26最低1分，3总.71分为35分1。.57
PDCA与追踪方法学
1
医院评审评价要求
4．2．5 医院职能部门、各临床与医技 科室的质量管理人员能够应用全面质量 管理的原理，通过适宜质量管理改进的 方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。
2
医院评审评价要求
4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教 育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术 工具，改进质量管理工作。
22
柏拉图
问
累
题
计
发
百
生
分
次
比
数
23
柏拉图
100.00%
14
100%
12
87.90% 78.50%
93.50% 97.20%
80%
10
8 6.0044.90%
60%
6
4.50
40%
4
2
1.25
0.75
0.50
20% 0.38
0
0%
拿错药 数量错 规格错 剂量错 核对错 产地错
24
柏拉图
30
81.9%
59
追踪方法学
个案追踪 系统追踪
60
个案追踪
61
个案追踪
62
个案追踪
63
个案追踪
64
个案追踪
65
个案追踪
66
系统追踪
67
系统追踪
68
系统追踪
69
系统追踪
70
系统追踪
71
系统追踪
72
系统追踪
73
系统追踪
74
敬请指导！
75
差错件数 （件/2周）
103
62
46
33
第6步 效果评估
对危急值管理进 统计监控及
行重点督查
督查数据
运用质量管理工具分 析，评价改进效果
34
第6步 效果评估
35
第6步 效果评估
项目
荣誉感
积极性 责任感 沟自通信 配合心 凝聚力
改QC善积 C前无5极形性 成果调查表 改善后 4.5
活动
总分
平均 4
饼状图、散布图 院领导
职能 部门 负责人
➢ 无形结果：雷达图
11
PDCA循环8大步骤
P计 划
D执 行 C检 查 A处 理
12
1.分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因 3.找出影响质量的主要因素 4.制定措施，提出行动计划 5.实施行动计划 6.检查、评估结果（分析数据） 7.标准化（巩固）和进一步推广 8.下个改进机会中重新使用PDCA循环
方式来表达结果与原因的关系 因其图形像鱼骨而称为“鱼骨图” 又称“特性要因图”
16
鱼骨图解析
要因
要因
小骨
大
孙骨
骨
中骨
特 性
背骨 結
果
()
要因
要因
17
鱼骨图应用
18
因果关联图
19
因果关联图
行
职责不清
（+2，-2）
政
效 率 动线不良
（+3，-1）
低
下 空间太小 （0，-3）
20
设备不足 （+4，-1）
53
PDCA选题
效率与效益
➢ 缩短患者在急诊室的滞留时间 ➢ 优化呼吸机的应急调配机制 ➢ 减少护士病区内走动耗时 ➢ 缩短胰腺肿瘤患者术后住院时间 ➢ 缩短内镜检查患者的候检时间 ➢ 缩短四肢骨折患者搬运时间 ➢ 缩短心理治疗预约时间 ➢ ……
54
PDCA循环
P计 划
D执 行 C检 查 A处 理
饼状图/圆图
47
散布图
48
荣誉感 自信心
雷达图
积极性
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0
责任感 沟通配合
品管手法
解决问题能力
凝聚力
49
第7步 标准化
制定制度、标准、流程或说明
➢ 依据实践经验 ➢ 依据行业标准：规格、标准、规定 ➢ 采取书面形式：SOP、办法、程序书 ➢ 组织贯彻标准
可经效
任
行 济 益分纳人
性性性
一个要因不一定 只有一个对策
依目标的需要 选择改善案数
27
第4步 制定计划
28
第4步 制定计划
29
第5步 实施计划
30
第5步 实施计划
为 何 门 诊 病 人 对 药 物 咨 询 不 满 意
31
第6步 效果评估
把实施结果与目标比较 列举有形成果：直接的、定量的、经过
1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训 与教育。 C 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常 用技术工具。
医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理 B 活动，有案例说明。
A 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
3
2种管理方法： ➢PDCA方法 ➢ 追踪方法学
荣誉感改善前、改善2后0Q解CC决无问 形成题 2.果8能 6调力 查表见附33件八。 4.71
1.85
36
主 要 监 测 指 标
37
38
统计表
39
40
柱状图/直条图
41
柱状图/直条图（加基线）
42
柱状图/直条图（加基线）
43
柱状图/直条图（加线图）
44
曲线图/线图
45
管制图
46
➢ 降低ICU呼吸机相关性肺炎发生率
➢ 降低相似药品的用药差错
➢ 提高术后管道标识完备率
➢ 缩短畸形缺血性脑卒中静脉溶栓的DTN时间
➢ 降低检验标本的丢失率和不合格率
➢ 提高甲状腺恶性肿瘤的超声诊断准确率
52
➢ ……
PDCA选题
管理与服务
➢ 提升抗菌药物临床应用管理的信息化力度 ➢ 降低患者二次投诉率 ➢ 提高出院患者随访率 ➢ 提升医院岗前培训的有效性 ➢ 提高职工食堂餐饮满意度 ➢ 提高患者治疗膳食符合率 ➢ 降低医院供配电设施的故障风险 ➢ ……
4
11种管理工具：
➢鱼骨图（特性要因图）➢柱状图
➢ 因果关联图
➢曲线图
➢柏拉图
➢管制图
➢甘特图
➢饼状图
➢查检表
➢散布图
➢雷达图
5
PDCA循环
6
PDCA循环
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦 称“戴明环”
是全面质量管理所应遵循的科学程序
Plan Do Check Act
计划 执行 检查 处理
向评价 ——通过一个病人诊疗所涉及各专业和科室的标准条款贯穿
在一起，评价医院整体的服务品质、 连贯性，评价医 院对评审标准和要点的遵从程度和执行力
58
追踪检查方法与评审方法五要素
1.资料查阅 2.调查访谈 3.实地访视 4.个案追踪 5.抽查考核 有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效
有没有记
25
次 / 20 百 人 15 日
10
40.3%
62.5%
13.2
5
7.3
6.4
0 時間未控制好
點滴管掉落
姿勢不當
次/百人日
13.2
7.3
6.4
累計百分比
40.3%
62.5%
81.9%
93.1%
100%
3.7
想出院 3.7
93.1%
80%
累 60%計
百 40%分
比
20%
2.3
0% 紙膠脫落不粘
2.3 100.0%
缺乏培训 （+1，-3）
设备使用 不当
（+4，-1）
设备缺乏 保养
（+1，-1）
缺少工作 标准
（设备不足 设备使用不当
治标
职责不清 设备缺乏保养 动线不良 过渡
缺乏培训 缺少工作标准 空间太小 治本
21
第3步 确定需要控制的主因
柏拉图：遵循80/20原理 ➢在任何特定的群体中，重要的因子通 常只占少数，而不重要的因子则占多 数。因此，只要控制具有重要性的少 数因子就能控制全局
最终达到管理目标
50
第8步 持续改进
总结、评价本次PDCA 明确遗留或新发生的问题 拟定下一步改进计划 撰写活动报告书 定期核查、追踪本次PDCA效果
51
PDCA选题
质量与安全
➢ 降低非计划再次手术率
➢ 危急值管理持续改进
➢ 提高患者身份识别操作准确率
➢ 提高住院患者癌痛规范化治疗率
第1步 找出问题
科室质控发现的问题 职能部门督导反馈的问题 医院目标管理的要求 提高效率或质量
13
第2步 分析原因
真实实验结论，如：院感实验室检测结果 根本原因分析（RCA） 推论：头脑风暴法、鱼骨图
查找主要原因：投票表决
因果关联图
14
鱼骨图
15
鱼骨图
一种找出问题原因的方法 将造成某项结果的众多原因，以图表的
55
1.分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因 3.找出影响质量的主要因素 4.制定措施，提出行动计划 5.实施行动计划 6.检查、评估结果（分析数据） 7.标准化（巩固）和进一步推广 8.下个改进机会中重新使用PDCA循环
小结
要求： ➢能说出管理工具的名称 ➢能说出管理工具的用途 ➢能举出运用实例
追踪方法学
57
追踪方法学
追踪方法学的概念 ---2004年开始–美国医疗机构评审 联合委员会 （JCAHO）;国际部（JCI）
2010年卫生部医管司启动方法学课题组进行专项理论研 究与试点评估 追踪方法学 ——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体性 ——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程的横
25
第4步 制定计划
针对柏拉图选出的、需要控制的主因来制定计划 评价计划的可行性、经济性、效益性 计划内容应为永久有效，而非临时应急 可查阅文献、参考同行经验 拟订实施顺序并进行工作分配 计划制定后获得上级核准方可执行
26
第4步 制定计划
问
题 原因分析
点
鱼骨图 小要因
对策方案
评
价总采责
确认的效果(经济效益、金额) 列举无形成果：间接的、衍生的或无形
的效果(雷达图或条列式)
32
第6步 效果评估
改善前、中、后数据
项
目
改善前
改善中
改善后
调查日期
2010/12/292011/01/12
2011/04/042011/04/17
2011/06/192011/07/02
资料来源
西药房调配差错查检表
7
PDCA循环特点
周而复始 大环带小环
阶梯上升
8
应用PDCA循环原理
9
应用质量管理工具
鱼骨图
柏拉图
柱状图
PDCA 循环
甘特图
散布图
查检表
管制图
10
应用质量管理工具
原因查找：鱼骨图、柏拉图、因果关联图
工作计划：甘特图
督导：查验表、结果记录表、统计表
结果分析：
➢ 有型结果：柱状图、曲线图、管制图
3.5
总分责任感平均 成长
3
17 2.5 2.43
31
4.43
2
2
19 1.5 2.71 1
31
4.43
1.72
18
0.5 0
2.57
31
沟4通 .43配合 1.86
17
2.43
28
4.00
1.57
解决问题能力
13
1.57
24
3.43
1.86
品管手品法管手法 16
2.00
24凝聚力3.43
1.43
自信心注：由圈员7人15评分，每项2每.1人4 最高5分，26最低1分，3总.71分为35分1。.57
PDCA与追踪方法学
1
医院评审评价要求
4．2．5 医院职能部门、各临床与医技 科室的质量管理人员能够应用全面质量 管理的原理，通过适宜质量管理改进的 方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。
2
医院评审评价要求
4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教 育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术 工具，改进质量管理工作。
22
柏拉图
问
累
题
计
发
百
生
分
次
比
数
23
柏拉图
100.00%
14
100%
12
87.90% 78.50%
93.50% 97.20%
80%
10
8 6.0044.90%
60%
6
4.50
40%
4
2
1.25
0.75
0.50
20% 0.38
0
0%
拿错药 数量错 规格错 剂量错 核对错 产地错
24
柏拉图
30
81.9%
59
追踪方法学
个案追踪 系统追踪
60
个案追踪
61
个案追踪
62
个案追踪
63
个案追踪
64
个案追踪
65
个案追踪
66
系统追踪
67
系统追踪
68
系统追踪
69
系统追踪
70
系统追踪
71
系统追踪
72
系统追踪
73
系统追踪
74
敬请指导！
75
差错件数 （件/2周）
103
62
46
33
第6步 效果评估
对危急值管理进 统计监控及
行重点督查
督查数据
运用质量管理工具分 析，评价改进效果
34
第6步 效果评估
35
第6步 效果评估
项目
荣誉感
积极性 责任感 沟自通信 配合心 凝聚力
改QC善积 C前无5极形性 成果调查表 改善后 4.5
活动
总分
平均 4
饼状图、散布图 院领导
职能 部门 负责人
➢ 无形结果：雷达图
11
PDCA循环8大步骤
P计 划
D执 行 C检 查 A处 理
12
1.分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因 3.找出影响质量的主要因素 4.制定措施，提出行动计划 5.实施行动计划 6.检查、评估结果（分析数据） 7.标准化（巩固）和进一步推广 8.下个改进机会中重新使用PDCA循环
方式来表达结果与原因的关系 因其图形像鱼骨而称为“鱼骨图” 又称“特性要因图”
16
鱼骨图解析
要因
要因
小骨
大
孙骨
骨
中骨
特 性
背骨 結
果
()
要因
要因
17
鱼骨图应用
18
因果关联图
19
因果关联图
行
职责不清
（+2，-2）
政
效 率 动线不良
（+3，-1）
低
下 空间太小 （0，-3）
20
设备不足 （+4，-1）
53
PDCA选题
效率与效益
➢ 缩短患者在急诊室的滞留时间 ➢ 优化呼吸机的应急调配机制 ➢ 减少护士病区内走动耗时 ➢ 缩短胰腺肿瘤患者术后住院时间 ➢ 缩短内镜检查患者的候检时间 ➢ 缩短四肢骨折患者搬运时间 ➢ 缩短心理治疗预约时间 ➢ ……
54
PDCA循环
P计 划
D执 行 C检 查 A处 理
饼状图/圆图
47
散布图
48
荣誉感 自信心
雷达图
积极性
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0
责任感 沟通配合
品管手法
解决问题能力
凝聚力
49
第7步 标准化
制定制度、标准、流程或说明
➢ 依据实践经验 ➢ 依据行业标准：规格、标准、规定 ➢ 采取书面形式：SOP、办法、程序书 ➢ 组织贯彻标准
可经效
任
行 济 益分纳人
性性性
一个要因不一定 只有一个对策
依目标的需要 选择改善案数
27
第4步 制定计划
28
第4步 制定计划
29
第5步 实施计划
30
第5步 实施计划
为 何 门 诊 病 人 对 药 物 咨 询 不 满 意
31
第6步 效果评估
把实施结果与目标比较 列举有形成果：直接的、定量的、经过
1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训 与教育。 C 2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常 用技术工具。
医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理 B 活动，有案例说明。
A 对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
3
2种管理方法： ➢PDCA方法 ➢ 追踪方法学
荣誉感改善前、改善2后0Q解CC决无问 形成题 2.果8能 6调力 查表见附33件八。 4.71
1.85
36
主 要 监 测 指 标
37
38
统计表
39
40
柱状图/直条图
41
柱状图/直条图（加基线）
42
柱状图/直条图（加基线）
43
柱状图/直条图（加线图）
44
曲线图/线图
45
管制图
46
➢ 降低ICU呼吸机相关性肺炎发生率
➢ 降低相似药品的用药差错
➢ 提高术后管道标识完备率
➢ 缩短畸形缺血性脑卒中静脉溶栓的DTN时间
➢ 降低检验标本的丢失率和不合格率
➢ 提高甲状腺恶性肿瘤的超声诊断准确率
52
➢ ……
PDCA选题
管理与服务
➢ 提升抗菌药物临床应用管理的信息化力度 ➢ 降低患者二次投诉率 ➢ 提高出院患者随访率 ➢ 提升医院岗前培训的有效性 ➢ 提高职工食堂餐饮满意度 ➢ 提高患者治疗膳食符合率 ➢ 降低医院供配电设施的故障风险 ➢ ……
4
11种管理工具：
➢鱼骨图（特性要因图）➢柱状图
➢ 因果关联图
➢曲线图
➢柏拉图
➢管制图
➢甘特图
➢饼状图
➢查检表
➢散布图
➢雷达图
5
PDCA循环
6
PDCA循环
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦 称“戴明环”
是全面质量管理所应遵循的科学程序
Plan Do Check Act
计划 执行 检查 处理
向评价 ——通过一个病人诊疗所涉及各专业和科室的标准条款贯穿
在一起，评价医院整体的服务品质、 连贯性，评价医 院对评审标准和要点的遵从程度和执行力
58
追踪检查方法与评审方法五要素
1.资料查阅 2.调查访谈 3.实地访视 4.个案追踪 5.抽查考核 有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效
有没有记
25
次 / 20 百 人 15 日
10
40.3%
62.5%
13.2
5
7.3
6.4
0 時間未控制好
點滴管掉落
姿勢不當
次/百人日
13.2
7.3
6.4
累計百分比
40.3%
62.5%
81.9%
93.1%
100%
3.7
想出院 3.7
93.1%
80%
累 60%計
百 40%分
比
20%
2.3
0% 紙膠脫落不粘
2.3 100.0%
缺乏培训 （+1，-3）
设备使用 不当
（+4，-1）
设备缺乏 保养
（+1，-1）
缺少工作 标准
（设备不足 设备使用不当
治标
职责不清 设备缺乏保养 动线不良 过渡
缺乏培训 缺少工作标准 空间太小 治本
21
第3步 确定需要控制的主因
柏拉图：遵循80/20原理 ➢在任何特定的群体中，重要的因子通 常只占少数，而不重要的因子则占多 数。因此，只要控制具有重要性的少 数因子就能控制全局
最终达到管理目标
50
第8步 持续改进
总结、评价本次PDCA 明确遗留或新发生的问题 拟定下一步改进计划 撰写活动报告书 定期核查、追踪本次PDCA效果
51
PDCA选题
质量与安全
➢ 降低非计划再次手术率
➢ 危急值管理持续改进
➢ 提高患者身份识别操作准确率
➢ 提高住院患者癌痛规范化治疗率
第1步 找出问题
科室质控发现的问题 职能部门督导反馈的问题 医院目标管理的要求 提高效率或质量
13
第2步 分析原因
真实实验结论，如：院感实验室检测结果 根本原因分析（RCA） 推论：头脑风暴法、鱼骨图
查找主要原因：投票表决
因果关联图
14
鱼骨图
15
鱼骨图
一种找出问题原因的方法 将造成某项结果的众多原因，以图表的
55
1.分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因 3.找出影响质量的主要因素 4.制定措施，提出行动计划 5.实施行动计划 6.检查、评估结果（分析数据） 7.标准化（巩固）和进一步推广 8.下个改进机会中重新使用PDCA循环
小结
要求： ➢能说出管理工具的名称 ➢能说出管理工具的用途 ➢能举出运用实例