医保就医、结算流程和注意事项PPT课件

就医
• 1、医保办为患者做特殊病登记,核对个人历史记 录,留存社保卡,为患者建门诊特殊病病历。
• 2、医生根据病情开处方和检查治疗单,并书写特 殊病病历。
• 3、患者到医保办审验处方和检查单,加盖“特殊 病”章。
• 4、患者持盖有“特殊病”章的单据到收费处划价, 再到医保办加盖“医疗保险专用章”。
• 2、医生要使用“费别”为医保的处方,为参保人 员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握 药品适应症、说明书和用量,做到“急三慢七”。 否则医保基金不予支付。
就医
• 3、逐项填写各项内容,字迹清楚,书写规范,机打处 方必须有医生签名。
• 4、诊断及病情摘要与用药相符。 • 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。 • 6、“毒麻药品”使用“毒麻处方”,急诊应使用
至于循证医学、比较医学、后现代医学 、行为 医学等 所谓“ 医学” ，都称 不上一 门独立 的医学 科学， 关于这 一点在 灵魂医 学有关 章节中 将有相 关点评 。
总之，目前以中西医学为主的世界各种 医学科 学都存 在不完 整性的 瑕疵， 即都是 以不完 整的人 为研究 对象的 医学科 学，故 不能解 决目前 存在于 中西医 学甚至 人文社 会科学 史上一 切疑难 模糊问 题，成 为阻碍 医学科 学前进 的羁绊 。的确 ，要解 决目前 存在于 中西医 学甚至 人文社 会科学 上一切 疑难模 糊问题 ，显然 已完全
已发社保卡参保人员到不具备持卡 结算条件的医院就医
普通门(急)诊、急诊留观
• 1、医院依据社保卡采集有关信息,并上传医疗费 用明细。
• 2、医院为参保人员结算医疗费用时,全额收取现 金,出具相关单据,患者按原有流程进行医疗费用申 报。
住院、门诊特殊病
• 医院留存患者《医保手册》《病历手册》 和社保卡,按原流程办理费用结算和申 报。
入院登记撤销
转院
参保人员因病情需要转院治疗的，定点 医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院 单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办 公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为 参保人员办理结算
特殊病首次审批
★未持“社保卡”办理过特殊病种审批的,首次 持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前, 参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区 县经办机构更新“社保卡”内信息。
2、患者首次持社保卡办理住院类业务 时,由医院核对《医保手册》与医疗保 险信息系统待遇信息是否一致,不一致 的要认真查找原因,准确录入个人历史 待遇,完成登记,并在《医保手册》首页 书写“社保卡启用”字样,加盖医院结 算用章。
普通住院
入院登记
• 1、住院处必须在患者入院当日使用社保 卡为其进行入院登记,如患者在红名单内可 按医保入院,并留下患者的社保卡,交医保 办公室留存。如患者不在红名单内不享受 医保待遇,按公费入院(但要按医保政策给 予治疗),全额结算,到区县手工报销。
医保就医、结算流 程和注意事项
已发社保卡参保人员到具备持卡结 算条件的医院就医
• 医保门、急诊就医和结算流程 • 医保住院类就医和结算流程 • 注意事项
一、医保门、急诊就医 结算流程
医保种类
城镇职工
2009年社保卡实施
挂号
1、已发卡的参保人员到定点医院就医时,必须持社 保卡、《北京市基本医疗保险手册》和北京市卫 生局规定使用的《北京市地区医疗机构门急诊病 历手册》,并主动出示。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
西医学是最
近三四百年来建立在解剖学、生物学 及现代 科学技 术基础 上、发 展起来 的一门 以“解 剖人、 肉体人 ”为概 念的、 新兴的 现代医 学科学 理论体 系。主 要采用 科学实 验方法 ，从宏 观到微 观，直 至目前 的分子 基因层 次水平 ，发展 极为迅 速，超 过其它 任何一 门医学 科学， 成为世 界医学 史上的 主流。
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
结算
• 1、医保办将患者特殊病费用进行输入结算并将结 算结果写入社保卡。
• 2、给患者出具机打有“门诊特殊病”字样到门诊 收费单据和“北京市医疗保险住院类费用清单” 及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。。
• 3、“住院类费用结算单”上要写明“费用发生时 段”。
• 4、肾移植术后抗排异治疗定额付费结算时,医院 提供“北京市医疗保险肾移植术后抗排异治疗患 者结算明细表”。
2、挂号室审核社保卡和《医保手册》是否一致,扫 描社保卡上的信息,如患者享受红名单,可以按医保 挂号,诊疗费4元(其中2元定额纳入报销范围,2元患 者个人负担)。
3、如患者不享受红名单,由挂号室负责联系计算机 中心专门负责人,查明原因,患者不可以按医保挂号。
就医
• 1、参保人员就医时要主动出示社保卡,医生要查 看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行 处置。未按规定查看、书写《病历手册》,造成违 反规定的医疗费用,医保基金不予支付。
中医即中国传统医药学，是形成于数 千年前 的中国 ，是建 立在人 们与疾 病长期 斗争的 经验总 结及阴 阳五行 、八纲 脏腑辨 证基础 上，运 用朴素 辩证法 及思辨 推理方 法，认 识机体 、自然 、疾病 三者关 系，发 展起来 的一门 以“功 能人” 包括功 能脏器 为概念 的独特 的医学 哲学理 论体系 。在治 疗上， 除了药 物外， 还有针 灸、推 拿气功 、耳针 等特殊 疗法， 它是世 界传统 医学中 最完善 的一种 医学理 论体系 。它为 人类尤 其为中 国人民 健康和 民族繁 衍做出 了巨大 贡献。
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数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。
三、注意事项
医保三大目录库的维护
• 1、自费药品和医保药品都要维护在药品目录库中, 保证准确无误,由药剂中心负责。
• 2、自费检查治疗项目和自费的材料,如门诊已开 展使用并收费,必须维护在诊疗库中,由经济管理科 和器材科负责
• 2、医院应为患者出具机打专用收费票据 (住院类)和“北京市医疗保险住院费用清单” 及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。
• 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其 余费用患者现金交纳。
急诊留观
• 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住 院的要求办理,医院应为患者建立留观病历并按卫 生行政部门的有关规定进行管理。
超出了中西医学所涉及的范畴，我们 必须跳 出中西 医学的 理论框 架，建 立起一 个新的 医学理 论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合 形成现 代系统 医学。 该体系 所涉及 的一切 问题不 管从广 度上， 还是从 深度上 ，都应 该远远 超过现 有的中 西医学 理论， 并将现 有中西 医学理 论纳入 自己的 理论框 架范围 之内。 为了肩 负起这 一历史 使命， 原创人 生、医 学理论 体系— —灵魂 医学 soul medicine应运而生，她不但从宏 观上或 战略上 圆满解 释并解 决了存 在于人 类医学 及人文 社会科 学史上 的一切 疑难模 糊问题 ，而且 还能够 使人们 得以启 迪人生 ，不得 不重新 认识人 类自身 、不得 不重新 认识人 类赖以 生存的 这个多 维世界 。
急诊处方。 • 7、对于反复来开药的患者,注意查看历史开药记
录,不要重复开药。
结算
• 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用 时,计价结算结果写入社保卡。
• 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用 患者现金交纳。
• 3、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装警 察部队医疗单位专用收费票据(门急诊类)”,加盖医 院收费章,急诊应加盖急诊章。
• 2、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观”字 样的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用清 单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。
• 3、出示急诊留观证明,说明患者留观原因,并标明 留观起止日期。
门诊特殊病
审批
• 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批 的,首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治 疗前,患者应先持社保卡和《医保手册》到 区县经办机构更新社保卡内信息。
外伤原因。 • 5、出院日期以患者离院日期为准。
转院
• 患者因病情需要转院治疗的,医院医生开具 《北京市医疗保险转诊(院)单》,患者到医 院医保办办理审批手续,医院应及时为患者 办理结算。
结算
• 1、患者出院时先到医保办留联系电话就可 离院,待接到电话通知结帐时,带押金条到医 保结算窗口结算,结算结果写入社保卡中。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
• 3、所有门诊涉及到的服务设施项目,必须维护在 服务设施库中,由经济管理科负责。
红名单
及时更新“享受医保待遇人员名单”
由于医保专用网络无法连通造成无法更“新红名” 单时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名 单”,同时拨打96102进行断网备案,保证费用正常 结算
红名单未及时更新前,原“红名单”可以继续延 用
• 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记 后,因故需要撤销入院登记的,必须使用社 保卡办理。
就医
• 1、患者住院期间,医生要严格按照物价和医保 的要求合理检查、合理治疗、合理用药。
• 2、自费项目要及时与患者签订《自费协议书》。 • 3、出院通知书一式两份,要将患者住院期间的
所有诊断写全。 • 4、如是外伤患者,病历和出院通知书上要写清
• 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写,也可为 科室收费明细。
• 5、机打明细不需要加盖收费章,手写明细及科室 收费清单应有填写人签字并加盖收费章。
数据上传
• 1、医院计算机中心专人负责数据上传及入 库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过 网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保 险信息系统。
• 2、对于入库成功数据,医院可打印《北京市 医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细 表》,并向医院所属区县经办机构进行费用 申报。
转诊
• 1、参保人员因病情需要转诊治疗的,医院医 生开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,医 院医疗保险办公室必须使用参保人员社保 卡为其办理审批。
• 2、参保人员办理转诊手续后,在转入医院发 生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。
二、医保住院就医 结算流程
1、住院类业务包括普通住院、门诊特 殊病、急诊留观和家庭病床
事后区分网络无法连通责任,如由医疗机构原 因造成,医保基金不予支付。
入院登记
持卡参保人员首次入院
☆参保人员:同时出示“社保卡”和“医疗手册 ☆定点医疗机构:核对手册记录和后台调出的待遇 信息是否一致,不一致查找原因;准确录入个人历史 待遇,书写“社保卡启用”字样,加盖结算用章 ☆以后参保人员的费用分解以此次录入为准