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老人自由出入证明(家属自写,签字)

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证明

________老人身份证：1111111111111111111111111111 于年月日入院某某颐养院，家属同意老人自由出入，如在入住某某颐养院期间出门后造成的一切后果于某某颐养院无关。

监护人：（签字及盖章）

年月日

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