冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床研究进展

ＣＴＯ 病变 ＣＣ 的建立具有减轻心肌缺血，防止心肌细胞 坏死，预防和延缓缺 血 性 心 脏 病 和 室 壁 瘤 的 发 生，减 轻 再 灌 注后的反应性充血和坏死心肌的数量等作用，同时对 顿 抑 心 肌（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｓｔｕｎｎｉｎｇ）和 冬 眠 心 肌 （ｈｉｂｅｒｎａｔｉｎｇ ｍｙｏｃａｒｄｉ－ ｕｍ）均具有复 苏 作 用，而 使 心 肌 重 新 恢 复 舒 缩 功 能，同 时 能 够 抑 制 “左 心 室 重 构 （ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）”［１４］。 ４ 临 床 特 征 及 病 变 时 间 的 确 定
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中华老年心脑血管病杂志２０１５年９月 第１７卷 第９期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ｓｅｐ ２０１５，Ｖｏｌ １７，Ｎｏ．９
·综述·
冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床研究进展
白 海 渊 ，脱 军 运 ，王 志 禄
关 键 词 ：冠 状 动 脉 闭 塞 ；冠 状 血 管 造 影 术 ；心 室 重 构 ；心 肌 顿 抑
２００７年 ＡＣＣ／ＡＨＡ／心血管 介 入 和 造 影 联 合 会 （ＳＣＡＩ） 关于 ＣＴＯ 病变介入治疗指南的最 新 规 定，ＣＴＯ 病 变 的 确 切 定义为冠状动脉在“粥 样 硬 化”病 变 的 基 础 上，由 于 “易 损 斑 块（ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅｓ）”的 破 裂 引 起 血 栓 形 成 ，同 时 血 栓 发 生机化、纤维化和钙盐沉积，从而导致冠状动脉血管腔“完 全 闭塞”，且持续闭塞的时间 ＞３个月的病变［４］。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－０１２６．２０１５．０９．０２８ 作者单位：７３００００ 兰州大学第一医院心血管内科 通 信 作 者 ：王 志 禄 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｚｈｉｌｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
化并伴有钙盐沉积，最后在破裂斑块两端形成富含胶 原 组 织 的致密纤维帽，从而导致冠状动脉血管腔完全闭塞。 其 特 点 是 “阶 段 性 闭 塞 ”形 成 ，却 很 少 发 生 全 程 一 次 性 闭 塞 ［６］。 ２．２ ＣＴＯ 病变的病理 形 态 特 征 ＣＴＯ 病 变 的 病 理 特 征 可 以概括为炎性细胞 浸 润、致 密 纤 维 帽 和 疏 松 组 织 的 形 成、钙 质沉积及微血管形成。 ２．２．１ 炎 性 细 胞 其 主 要 有 巨 噬 细 胞 、泡 沫 细 胞、淋 巴 细 胞，通常存在于血管内膜，随纤维化和钙化程度增加，使 该 血 管出现“负 性 重 构 （ｎｅｇａｔｉｖｅ ｒｅｆａｃｔｏｒｉｎｇ）”，即 病 变 血 管 内 经 的局部收缩并参与 斑 块 的 发 展；当 斑 块 内 出 血 时，也 可 出 现 “正性重构（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｆａｃｔｏｒｉｎｇ）”，即病变部位由于斑块 的 增 大 而 引 起 血 管 代 偿 性 扩 张［７］。 ２．２．２ 纤维帽和疏松组织 近 期 的 研 究 结 果 提 示，因 ＣＴＯ 病变两端血流剪切力的大小不同，在病变近端形成高 密 度 的 纤维帽，以分叉处明显，远端因血流剪切力小，而纤维 帽 较 为 疏松，同时在锥形和短距离病变中存在着大量的疏松 结 缔 组 织（ｌｏｏｓｅ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ），导丝容易穿入，为逆向导 丝 技 术 开 通 ＣＴＯ 病 变 提 供 了 理 论 基 础［８］。 Ｍｕｎｃｅ等［９］的 研 究 报 道 ，从 ＣＴＯ 病变的近 端 至 远 端 连 续 存 在 “疏 松 组 织”，且 与 病 变 闭 塞时间长短无关。 ２．２．３ 钙质沉积 根 据 斑 块 组 织 成 分 钙 化 程 度 的 不 同，将 ＣＴＯ 病变斑块分 为 软 斑 块、硬 斑 块 及 混 合 斑 块 ３ 型。 软 斑 块通常由富含胆固醇的载脂细胞和泡沫细胞、疏松纤 维 结 缔 组织和微通道 组 成，闭 塞 时 间 通 常 ≤１ 年，硬 斑 块 通 常 由 致 密纤维结缔组织组 成，并 伴 有 较 大 的 纤 维 钙 化 区 域，缺 乏 微 通 道 ，闭 塞 时 间 通 常 ≥１ 年 。 ２．２．４ 大量 新 生 血 管 （ｎｅｏｃｈａｎｎｅｌｓ）的 形 成 ＣＴＯ 病 变 内 或病变血管周围广泛（＞７５％）存在新生血管，既可 存 在 于 闭 塞的管腔内，也 可 以 和 出 现 在 血 管 外 膜 的 新 生 血 管 通 道 相 连 ，其 直 径 为１００～５００μｍ，平 均 直 径２００μｍ。 闭 塞 时 间 ＜１ 年的 ＣＴＯ 病变新 生 血 管 常 见 于 血 管 外 膜，闭 塞 时 间 ≥１ 年 的 ＣＴＯ 病变，其血管内膜处新生血管的数量、大小和血管 外 膜接近或比外膜更明显。新生血管的形成主要有３种形式： （１）滋 养 血 管 （ｖａｓａ ｖａｓｏｒｕｍ）的 形 成 ，该 血 管 位 于 血 管 外 膜 和 中膜外层，为细小的 微 血 管 网 状 结 构，血 管 外 膜 缺 氧 是 其 形 成的主要机制；（２）粥样斑块内的新生血管形成，主 要 与 慢 性 炎症有关；（３）微血管的形成，微血管的走行方向与 闭 塞 血 管 平行，而滋养血管多呈放射状位于血管周围。新生血 管 的 形 成在一定程度上提供了部分心肌的血供，减少了心肌 缺 血 的 区域等。
通常根据 ＣＡＧ 检 查 的 结 果，并 结 合 ＴＩＭＩ所 定 义 的 分 级 标准，将 ＣＴＯ 病变闭塞程度分为前向血流 ＴＩＭＩ ０级的绝 对性 ＣＴＯ 病变（真性完全 闭 塞）和 前 向 血 流 ＴＩＭＩ １ 级 的 功 能性 ＣＴＯ 病变（次 全 闭 塞）［５］。 而 功 能 性 ＣＴＯ 病 变 尽 管 有 微量造影剂的前向充盈，但闭塞管腔的微量灌注血流 缺 乏 实 际临床意义。同时，ＣＴＯ 病 变 也 可 根 据 闭 塞 长 度 分 为 ≤１５ ｍｍ 和＞１５ｍｍ 的病变；或根据断端的形态 分 为 刀 切 状 和 鼠 尾状；或根据闭塞病 变 桥 血 管 分 为 有 桥 血 管 和 无 桥 血 管 ；或 根据病变处分支分为有分支发出和无分支发出；或根 据 病 变 钙化分为有钙化和无钙化；或根据断端开口分为有开 口 和 无 开口；或根据病变血 管 远 端 显 影 分 为 显 影 和 无 显 影；或 根 据 病变迂曲程度分为有纡曲和无纡曲等。 ２ 组 织 病 理 ２．１ ＣＴＯ 病变形成的 组 织 病 理 学 过 程 ＣＴＯ 病 变 的 形 成 通常从冠状动脉粥样硬化“易损斑块”的破裂开始，在 破 裂 斑 块两端形成血栓，同时随着时间的延长，血栓逐渐机 化、纤 维
中华老年心脑血管病杂志２０１５年９月 第１７卷 第９期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ｓｅｐ ２０１５，Ｖｏｌ １７，Ｎｏ．９
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３ 病 理 生 理 ３．１ ＣＴＯ 病变血管的病理 生 理 研 究 表 明，病 变 血 管 闭 塞 后，闭塞远 端 血 管 的 剪 切 力 明 显 降 低，导 致 内 皮 细 胞 释 放 ＮＯ 等扩张血管物质的能力明 显 减 少，而 内 皮 素 １ 等 缩 血 管 物 质 释 放 明 显 增 多 ，促 进 病 变 血 管 明 显 收 缩［１０－１１］。ＣＴＯ 病 变处常有 Ｒｈｏ激 酶 活 性 增 加，它 可 导 致 血 管 平 滑 肌 细 胞 收 缩。血管内皮细胞释放 ＮＯ 的 功 能 障 碍 还 可 激 活 谷 氨 酰 胺 转移酶，改变血管平 滑 肌 细 胞 激 动 蛋 白 长 丝 的 装 配，引 起 血 管平滑肌细胞排列紊乱。ＣＴＯ 病 变 动 脉 粥 样 硬 化 处 的 内 皮 细胞感受到血管剪切力明显减低后，能促进血管平滑 肌 细 胞 向内膜下增殖，使细 胞 外 基 质 发 生 结 构 性 改 变，即 发 生 血 管 重构。 ３．２ ＣＴＯ 病 变 侧 支 循 环 （ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎｓ，ＣＣ）的 病 理 生理 正常情况下，冠状动脉的侧支血管处于功能性 关 闭 状 态，在 ＣＡＧ 时并不显影，仅在冠心病患者有至少１支心外膜 冠状动脉狭窄 ＞７５％ 时，方 可 开 放 而 发 挥 作 用 。ＣＴＯ 病 变 时，ＣＣ 血管血流量可以达到正 常 冠 状 动 脉 血 流 量 的 ５０％ ～ ８５％，相当于前向血流９０％狭 窄 的 冠 状 动 脉 的 血 供。 该 ＣＣ 的良好建立对于降低主要不良心血管事件极为重要，与 冠 心 病患者近、远期预后密切相关［１２］。２００３年 Ｗｅｒｎｅｒ等首先提 出了 ＣＣ 来分析 评 估 ＣＴＯ 病 变 的 病 变 程 度。ＣＣ 评 估 的 具 体描述内容为：（１）ＣＣ ０级为可视但 不 连 续 的 细 小 侧 支；（２） ＣＣ １级为可视的 细 小 线 状 连 续 侧 支；（３）ＣＣ ２ 级 为 可 视 的 连续 分 支 样 侧 支、且 直 径 ≥０．４ ｍｍ，类 似 于 分 支 血 管。 Ｒａｔｈｏｒｅ等 又 ［１３］ 根据 侧 支 血 管 的 纡 曲 程 度 分 为 ：（１）轻 度 纡 曲，侧支血管较直或 较 大 的 平 滑 弯 曲；（２）中 度 纡 曲，无 锐 角 或 螺 旋 状 的 纡 曲 ；（３）重 度 纡 曲 呈 螺 旋 状 。
冠状动脉慢性完 全 闭 塞 （ｃｈｒｏｎｉｃ ｔｏｔａｌ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ＣＴＯ） 病 变 迄 今 是 冠 状 动 脉 疾 病 （ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ）领 域 研 究 的重点和 难 点，更 是 冠 心 病 介 入 治 疗 领 域 需 要 攻 克 的 “堡 垒”。循征医学数据显示，目前 ＣＴＯ 病变介入治疗的平均 病 变成 功 率 为 ７５．１％ （６２％ ～８５％），而 随 着 医 疗 器 械 的 发 展 和冠心病 ＰＣＩ水平的 不 断 提 高，ＣＴＯ 病 变 ＰＣＩ成 功 率 可 达 ９２％［１］。临床研究证明，就 ＣＴＯ 病 变 占 全 部 冠 状 动 脉 造 影 （ｃｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＡＧ）患者的１／３，同 时 占 全 部 ＰＣＩ患 者的１０％～２０％，且 接 受 ＰＣＩ再 血 管 化 治 疗 的 患 者 却 不 足 ８％［２］。２０１１年 ＡＣＣ／ＡＨＡ 对于 ＣＴＯ 病变介入治疗指南与 ２０１２年中 国 ＣＴＯ 病 变 介 入 治 疗 指 南 均 为 Ⅱａ类 推 荐 （Ｂ 级 证据）。目前，ＥＳＣ 对于 ＣＴＯ 病变介入治 疗 指 南 为 Ⅱｂ类 推 荐（Ｃ 级证据）［３］。现 就 ＣＴＯ 病 变 的 定 义 及 分 类、组 织 病 理 形 态 、临 床 特 征 、血 运 重 建 策 略 等 予 以 综 述 。 １ 定 义 及 分 类
ＣＴＯ 病变的临床 特 征 具 有 多 样 性，大 部 分 以 稳 定 性 心 绞痛、静息性缺血和缺血区域所致的心力衰竭为主要 临 床 表 现；少部分因不同靶血管急性闭塞而出现新发的心绞 痛 症 状 或直接接受 ＰＣＩ，仅个别是被偶然发现。 ４．１ 根据临床表现 确 定 时 间 （１）急 性 心 肌 梗 死 发 生 的 时 间；（２）典型心绞痛发作的时间、但未就诊；（３）不 典 型 心 绞 痛 发作、但心电图提示 心 肌 缺 血 的 时 间；（４）临 床 无 症 状、但 心 电图发 现 有 陈 旧 性 心 肌 梗 死 或 缺 血 改 变 的 时 间 ；（５）既 往 ＣＡＧ 证实有闭塞病变的时间等。 ４．２ 根 据 ＣＡＧ 或 冠 状 动 脉 ＣＴ 血 管 造 影 确 定 时 间 Ｅｕ－ ｒｏＣＴＯ 病变俱乐部将是否为 ＣＴＯ 病变分为３个级别；（１）肯 定为 ＣＴＯ 病 变 （闭 塞 时 间 肯 定 ≥３ 个 月 ）：主 要 通 过 既 往 ＣＡＧ 或冠状动脉 ＣＴ 血管造 影 确 定，在 行 介 入 治 疗 之 前，既 往 ＣＡＧ 或 冠 状 动 脉 ＣＴ 血 管 造 影 已 明 确 靶 血 管 前 向 血 流 ＴＩＭＩ ０级，此次介入治疗时间距上次影 像 学 确 诊 的 时 间 ≥３