慢性完全闭塞病变
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慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)是指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月的病变。
CTO目前仍然是经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interve ntion,PCI)最富挑战性的病变。
尽管近年来在CTO病理生理基础、专用器械和PCI手术技巧等方面都取得了很大的进展,但是成功率低并不尽如人意,传统的PCI方法成功率在50-70%左右[1]。
既往如激光导丝、射频导丝、超声振动系统、钝性小撕裂等方法可提高未成功病变的50%成功率。
总成功率可提高至60-80%。
但这些装置虽然带来成功率,但也可以增加例如穿孔等并发症等。
临床很难如此高的并发症,故没有广泛应用。
2005年日本医生开创的逆向介入治疗CTO技术,明显提高了CTO病变介入治疗的成功率,CTO病变介入治疗成功率从以往的70%左右上升为2006年的90%以上。
逆向介入治疗技术成为目前最有希望提高CTO病变介入治疗成功率的技术之一。
概念
逆向PCI是指通过对侧或同侧侧支循环血管所形成的交通血管,或经过外科搭桥术后的桥血管,进入闭塞病变远端,进行犯罪病变的介入治疗。
按照日本医生Saito[2]的总结,包括以下6种技术:
1 对吻导丝技术:如果CTO病变相对较软,逆行导丝相对容易进入病变的近端。
如果逆行导丝进入CTO纤维帽近端附近,前向导丝可以以此为目标,最后双向导丝相互汇合。
2 仅作为标志技术:即使前向导丝可以汇合,前向导丝将逆向导丝可作为标志,继续沿该标志进入血管远端。
这样可以减少造影剂的用量。
3 控制性前向和逆向内膜下寻路技术(CART)或反向CART技术:前向和逆向导丝均进入内膜下的情况下,反向送入球囊,在病变的内膜下扩张,制造一个空间,使顺向的导丝通过制造的空间进入血管远端,日本医生Katoh是应用这种方法的先驱,他命名这种方法为C ART技术(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)。
相反,顺向送入球囊,在病变的内膜下扩张,制造一个空间,使逆向的导丝通过制造的空间进入血管的近端,这种方法为反向CART技术。
由于CTO病变复杂,多为长病变和多角度病变,逆向导丝的操作与顺向导丝相比颇为困难,故通常认为该技术难度较大。
笔者有应用该技术的病例,应用超滑导丝有助于手术成功。
4 逆向真腔寻路技术:同侧或对侧造影见CTO以远有造影剂充盈,如果该段非常迂曲而隐蔽,这种情况下顺向可能非常困难找到真腔,而逆向的超滑导丝非常容易通过这段隐蔽迂曲的血管。
5 逆向近端真腔穿刺技术:如果逆向导丝通过CTO病变直接进入病变的近端,逆向球囊扩张后,软导丝从近端送入远端。
这种方法相对较困难,理由同反向CART技术。
6 抓捕逆向导丝技术:如果在上述逆向近端真腔穿刺技术中,逆向球囊扩张后产生比较复杂的撕裂,前向导丝无法通过病变,这种情形下尽量使逆向导丝送入顺向的指引导管中,并送入微导管,然后更换300厘米的旋磨导丝,使之从顺向指引导管穿出,这样就可以利用该导丝行顺向球囊扩张。
旋磨导丝直径相对较小,标准300厘米长PCI导丝经微导管内逆向通过顺向指引导管时难度大
病例选择
病人有CTO引起心绞痛症状;或虽然无症状,但CTO远端有大面积缺血的证据。
如果C TO远端不存在存活心肌,则不应该行PCI治疗。
逆向PCI适合选择顺向技术失败或采用顺向技术极难处理的病例。
解剖学上,冠脉造影可见良好的侧枝循环。
有人认为作为逆向通道的侧枝循环应大于1 mm,但对于室间隔支而言,有时可以放宽。
最好存在角度大,弯曲小的侧枝。
技术简介
系统建立:穿刺双股动脉、股桡动脉、双桡动脉均可。
笔者选择顺向指引导管多为6F,故通常穿刺股动脉及桡动脉。
日本医生多同时选用7F的指引导管,甚至8F的逆向指引导管。
逆向指引导管需要选择90厘米长支撑力好的短指引导管,以便正常PCI球囊逆向到达通过病变。
如果没有短指引导管,可以自做。
将普通指引导管前先将其剪短10 cm,然后插入小一号的动脉鞘上。
如果有长球囊导管(148 cm以上),则可应用正常长度的指引导管。
选择侧枝途径:选择侧枝循环通道至闭塞病变远端是逆向PCI成功的关键因素之一。
造影可见的侧枝循环,无论是室间膈支还是心脏表面分支,只要不是过于迂曲,都可以作为逆向通道。
许多病例往往存在多条侧枝,比较合适的通道应该是角度大,无螺旋状迂曲,通常导丝通过侧枝循环往往需要多次导丝尝试。
一般选择室间隔支,间隔支由于周围有心肌包绕,较少产生血管破裂,心包填塞的危险。
利用心外膜血管倾向与发生血管破裂,容易导致心包填塞,所以不主张进行球囊扩张。
常用导丝为Fielder、Fielder FC、Fielder X-treme1,等,也可选择Whisper、PT2等亲水涂层的软导丝,导丝前端通常弯成45°,第一弯度尽量做短。
导丝通过侧枝循环通道到CTO远端后,通常亲水涂层的软导丝难以通过CTO病变,常需改用较硬的导丝,如:Pil ot 150 或200、Shinob等超滑导丝,或Miracle 6 、12、 Conquest-Pro、 Conquest Pro 12 等。
正常情况下多需要在微导管支持下,将导丝通过侧枝循环到CTO远端。
微导管也有利于导丝的更换。
市场的微导管多为日本Terumo公司的Progreat或Finecross,或美国Cordi s公司的Transit。
导丝通过侧枝循环通道后,多需要球囊扩张通道部分,以利于大球囊和微导管的通过和防止导丝的卡住。
常用的球囊为Ryujin 1.25mm×10 mm(Terumo公司, Lacross 1.30 mm ×10mm(Goodman公司)。
使用压力应小于4个大气压。
如果没有小直径球囊也可应用直径1.5mm的球囊,笔者有应用过该球囊的病例,但扩张压力应更加谨慎。
也可应用Tornus扩张通道。
最近日本厂家生产一种通道扩张器,无需球囊导管扩张,减少了侧支循环血管破裂。
CTO的远端往往呈椎状,纤维帽较软,而且分支血管方向与主支方向多为锐角,有利于逆向导丝通过。
但从个人经验看,导丝容易通过只是相对顺向而言,有些病例也不得不才用CART或反向CART方法。