医疗保险社会监督机制存在的主要问题

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医疗保险社会监督机制存在的主要问题
1、对医保管理中心的监督缺乏公平公正。

医疗保险监管部门是医疗保险管理中心下属监管部，承担对市医疗机构、参保人员、医保中心的监管职能，但在行政隶属关系上属于市医疗管理中心，因此，一定程度上对医保管理中心监管难免有失公平公正。

2、社会监督员的监督作用没有充分有效发挥。

社会监督员来自不同的行业和领域，必须熟悉医疗保险政策，有较强的社会责任感。

但是由于监督人员的素质参差不齐，个别人员对监督责任认识不到位，对医保政策掌握不熟，在行使监督职能时流于形式，对医疗保险管理、医疗机构服务、参保人员就医的行为没有起到很好的监督作用。

3、监督处罚力度薄弱。

医疗保险制度改革只有10年左右的时间，相应的政策配套还不完善，特别是在当前，国家还没有出台医疗保险基本监督管理法，只能靠部门的规章制度来执行监督，对个别违规医疗行为的处罚还有空白点。

这样个别违规医疗行为的处罚无章可循，难以及时解决，一定程度上了监督处罚力度。

4、对医疗机构和就诊人员的监督存在滞后性。

医保监管部门对定点医疗机构病人就诊情况及费用的合理性监管，通常是通过计算机网络，不定期全部或部分抽查患者病历的方式进行，等发现问题时病人已完成了医疗行为。

这种事后监管方式，不论对医疗机构还是对患者都存在滞后性，并未真正起到控制医疗费用的目的。

5、监督资源没有广泛利用。

卫生部门医疗卫生事业专业部门，一些大企业、大行业医疗专业部门以及社会舆论等监督资源没有充分利用起来。

三、进一步完善医疗保险社会监督机制的建议
1、建立独立的医疗保险监管机构，完善医疗保险的制约机制。

建立独立于医保中心以外的医疗保险监管机构，对全市的医疗机构、参保人员及医保中心三方同时进行监督管理，这样就能站在一个公平公正的角度对三方的医疗行为、就医行为、管理方式进行合理有效的制约。

对医疗机构，要监督各项政策贯彻实施情况，规范其医疗服务行为，保证医保费用合理使用，对患者，规范其就医行为，杜绝冒名住院，小病大养和挂床住院等不良现象，对医保中心，一方面要验证各项政策文件执行时的可操作性，完善现行医保支付标准，促使许多疾病得到较好的治疗和控制。

另一方面，要时时监控医保基金使用情况，保证医保基金的收支平稳。

2、提高社会监督员素质，有效发挥社会监督员的监督作用。

医保监管是一项政策性很强的工作。

首先要建立一支熟悉医保政策规定，关心医保事业发展，且有较强社会责任感的人大代表、政协委员、新闻记者、参保人员、医务人员等参加的高素质社会监督员队伍，定期对其进行政治理论和医保政策，提高全市社会监督人员的责任感和业务素质;其次，社会监督员要经常深入医疗机构明察暗访，对医疗机构的医疗服务和患者的就医行为进行监督检查，并协助医保部门对双方违规行为进行调查;第三，在积极宣传医保政策的同时，将参保人员的意见建议进行归纳整理，及时向有关部门反映，并进行跟踪回访，及时通报，有效发挥社会监督员的监督作用。

3、完善医疗保险规章制度，提高社会监督人员查处力度和监督积极性。

社会监督人员要积极配合相关部门，严密各项规章制度，加快我市相关地方法规的出台，不断完善医疗保险地方法规体系，保证医保监管的各个环节有规可依、有章可循，从而提高社会监督员监督处罚力度。

要积极督促有关部门，学习借鉴先进地区经验，忙出台社会监督举报奖励办法，鼓励全社会各方面力量，对骗取医疗保险待遇、违规获取医疗保险基金或千万医疗保险基金损
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失的行为，进行监督举报并给予适当奖励。

从而调动社会监督员的监督积极性。

4、加大信息公开力度，促进医保社会监管工作良好运行。

根据《中华人民共和国政府信息公开条例》要求，督促医保监管部门，对国家、省、市医疗保险政策实时通过各种渠道进行广泛公开，特别是对市级医疗保险收缴、使用情况及医疗保险违规案件的处罚情况要定期向社会公布，让参保人员及时了解和掌握医保的相关政策、医保基金的使用情况及医保监管部门的执法情况，更好地配合医疗保险的监管工作，促进医保社会监管工作良好运行。

5、完善信息网络监控，提高社会监管科学性和主动性。

为了提高监管的科学性和主动性，我们要进一步完善信息网络动态监控机制。

对定点医疗机构的门诊、住院进行全过程的动态监控。

首先要设立医疗机构药品、检查、手术等医保收费项目库，项目库以外的费用由患者自费。

同时还要设定超出医保规定项目费用不予支付程序，通过网络的动态监控。

随时发现违规现象。

并通过程序设定自动制止。

这样就可以及时纠正和防止不规范的医疗服务行为和就医行为。

6、充分发挥卫生部门、大企业和社会舆论的监督作用，进一步完善社会监督网络。

在现有社会监督组织的基础上，进一步挖掘卫生部门、大企业和社会舆论监督资源，不断完善社会监督网络。

卫生部门，作为医疗卫生事业管理专业部门，对医疗质量管理监督有诸多优势，最好能与医疗保险公司共同协作，发挥协同作用，优势互补，共同监督医院、患者的诊疗就医情况;大企业、大行业有着医疗专管部门，能够集中反映本部门、本行业职工在医保运行中出现的各种问题，并能及时把问题反馈给医保监管部门，可以促进医保监管工作朝着良好方向发展。

新闻媒体，
作为公众舆论宣传工具，可以加强对医疗保险服务和行为的舆论监督，利用网络、电视、广播等媒体，对各种医保违规现象进行公开曝光。

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