剖宫产手术知情同意书

剖宫产手术知情同意书
科室：姓名：年龄：床号：住院号：
术前诊断：拟定手术日期：年月日拟定手术方式：拟行麻醉方式：
□手术指征：
□无明确手术指征，孕妇现在的情况可以继续待产或阴道试产，但孕妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，要求行剖宫产手术终止妊娠并愿意承担由此而产生的手术风险。

剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：
剖宫产手术可能发生的风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：
1、麻醉意外，任何麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
2、术中、术后子宫收缩乏力，可能出现大出血。

若为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊
娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。

经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。

3、术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，需要进行相应的修补手术；
4、发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成的
风险；有合并症如贫血、糖尿病等出现的可能性增加，疗程延长，发生相关费用自理。

5、产后阴道流血时间较顺产明显延长；
6、脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7、呼吸道并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8、心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9、术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；
10、尿路感染及肾衰可能；
11、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；
12、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易
发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；
13、胎儿畸形、先天发育不良等本身存在的问题与手术无关；
14、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并
发症；
15、剖宫产术后，因瘢痕子宫影响，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
16、剖宫产术后意外妊娠、流产风险增加；
17、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出
现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
18、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、
过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
特殊风险或主要高危因素
由于患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在
的其它治疗方法并且解答了相关问题。

●我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢
救，同意必要时转入儿科治疗。

●我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病
情对预定的方式做出调整。

●我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

●我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日
患者配偶签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名签名日期年月日。