农村高血压综合干预的依从性、知晓率及满意度探索
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签署双向转 诊的协议 ，对符合 转诊要求 的高血压患者进行 转 出和 转 回 。
１ ． 效果 评估分为 ： ．５ ２ 满意度 、 知晓率 、 依从性 ３ 方面 。 满意 度包括是否 离家近 、 等候时 间短 、 服务态度好 、 取药方便 、 诊 疗技术与大医院没有太大差别 、 药价 比大医院便宜 、 号费 挂 便宜。知晓度包括知道患高血压 、 目前服药情况 、 知晓何谓 高血压。 依从 眭包括是否有 时忘记服药 、 是否有时不在 意服 药、 自我感 觉好时 ， 否曾 自行停药 、 是 减药 、 换药 ， 自我感觉 不适 时， 是否 曾 自行停药 、 减药 、 药。 换
２１年 ２ 第 ４ ０２ 月 卷 第２ 期
Ｆ ｂ ｕ ｒ ２ ２ ｅ ｒ ａｙ ０１ Ｖｄ． Ｎｏ２ ４ ．
中国 中医药 咨讯
Ｊｕ ｎ ｌｆＣｈｎ ｒ ｄｔ ｎ ｌ ｈ ｎ ｓ ｄｃｎ ｆｒ ｏ ｒ ａ ｉａＴ ａ ｉｏ ａ ｉ ｅｅＭｅ ｉｉｅＩ ｏｍ￣ｉｎ ｏ ｉ Ｃ ｎ ｏ ・ ４５９・
３１ 一般状况 ： ． 管理组 ： 总人 数 １３人 ， 均年龄 ５ ． ８ 平 ７９ ５± ７６ ． ３岁 ，年 龄分组 ＜ ０岁 １２人 ， ６ ６ ０ ＞ Ｉ ０岁 ８ 人 ，男性 ８ １ ４ 人， 女性 ９ ９人 ， 文化程度小学及 以下 ６ 人 ， １ 初中 １ ３ ， ０ 人 高 中及 以上 １ ９人 ； 对照组 ： 总人数 ２ ２人 ， 均年龄 ５ ．５± ２ 平 ７ ４ ７６ 岁 ，年龄分组 ＜ ０ １３人 ， ０ ７ ．１ ６岁 ４ Ｉ 岁 ９人 ，男性 １５ ＞６ ０ 人， 女性 １７人 ， １ 文化程度小学及 以下 ９ ５人 ， 中 １４人 ， 初 １ 高 中及 以上 １ ３人 。两组 患者在年龄 、 性别 以及受教育程度 等方面差异 均无统计学意义（ ＞ ．５ ， Ｐ０ ） ０ 具有可 比性 。 ３ 研究对象干预后的满意度 ：从表 １ ． ２ 我们可以看出 ， 管 理组和对 照组在干预后 满意度 的差异 有统计学 意义 （ ＜ ． Ｐ０ ０ ）管理组 的满意度明显高于对照组 。 ５， ３ 研究对象干预后的知晓率 ：从表 ２ ． ３ 我们可 以看 出， 管
Ｆ ｂ ｕ ｒ ２ ２ Ｖｏ ． Ｎｏ２ ｅ ｒ ａ ｙ ０１ １ ４ ．
０ ）管理组的知晓率 明显高于对照组 。 ５， 农村社区 ４５ ０ 例高血压患者知晓率 干预后知晓率 情况表 ２
管 理组 例 数 对照组 ＸｏＴ Ｐ值 ｒ ２２ ２ １３ ８
知道 患 高 血压 １３ ９ ． ） １４ ６ ．％）４ ．５ ００ ０ ７ （４５ ５ （ ９ ％ ４ ０ ５ ． ８ ０ 目前 服 药 情况 １９ ８ ． ） １９ ５ ．％）２ ．２ ００ ０ ４（１ ％ ４ ２ （ ８１ ５ ８ ３ ． ０ 知 晓何 谓 高血 压 １７ ９ ．％） １２ ８．％） １．７ ００ ０ ７ （６７ ９ （ ６ ５ ２ ５ ． ９ ０
理组和对 照组在干预后 知晓率的差异 有统计学 意义 （ ＜ ． ＰＯ
中 国中医药咨讯
Ｔ ｍａ ｎ ｒｄｔ ｎ ｌ ｌｕ ｌ ｆ ｉａＴａ ｉｏ ａ ｉｅｅＭｅ ｉｉ ｆｒ ｔｏ ０ ｏ Ｃｈ ｉ Ｃｈｎ ｓ ｄｃｎｅＩ ｏｍａｉｎ ｎ
２１年 ２ 第 ４ ０２ 月 卷 第２ 期
【 关键词 】 农 村高血压 ； 综合干预 ； 依从性 、 知晓度 、 满意度
高 血压是 当今 世界上 流行最 广泛 的一 种 心脑血管 疾 病， 其患病率和死亡率 随年龄增长而增高 ， 因此 ， 高血压 已 成为农村地 区严重威胁老年人健康 的主要疾病之一［ 。高 １ 】 血压既是一种独立 的疾病 ， 又是引起脑卒中、 冠心病等心脑 血管疾病 的主要危险因素 ， 而高血压患者 的知 晓率 、 治疗 率 和控制率却很低 。本研究 旨在探索一种切实有效的农村高 血压综合 干预模式 ，适合农村开展高血压综合防治的有 效 方法 ， 从而提高患者 的满意度 、 晓率及依从性 。 知
和经济能力按个体原则合理选择用药 ，尽量减 少用 药种 类 及药物更 换次数 ， 免多次用药的麻烦。 避 根据病情合理选择 不 良反应少 、 廉价 、 长效 的药物。［ ］ ２ 因此 ， 对所服降压药物 的认知情况， 须耐心进行相关 的指导 ， 包括药物名称 、 剂量 、 服药时间 、 作用 、 副反应等 ， 以强调服药的必要性 、 重要性 、 安全性和不规则用药的危害性 ， 也可以提供服药提示卡 ， 教 会使用并提醒服药 的各种方法 ， 使病人养成遵 医嘱按时 、 按 量服药的习惯 ， 强化病人对服药方案的认 知。 ４３ 通过设立健康 管理专员 岗位 ， － 协助社 区医生加 强和完 善高血压患者 的管理 ； 加强医生培训 ， 提高医生的专业知识 和技能 ； 开发疾病管理软 件 ， 建立信 息工作平台 ， 高整体 提 管理效率和水平 ；采用综合 患者 自我管理和家庭支持等多 样化的管理方法 ， 引人多方参与管理 ； 强调个性化的诊疗管 理方案 ， 提高高血压控制 效果 ； 通过加 强双 向转诊 的实践 ， 有效控制高血压危重情况及合并症的发生 。 ４ 定期监测血压 ： ． ４ 患者每 天 自我监 测血压有助于 提高服 药 的依从性［ ， ］因此 医务人员教会 患者及家属在家中 自 ３４ ， 我监测血压 ，通过测量血压所得 的客观结果促使患者采取 依从行为 ， 是简单 、 可行有效的方法。
１ 对 象与 方 法
１１ 研究对象 ． １１１ 一般资料 选取 ：０ ９年 １ 至 ２ １ 年 １ ．． ２０ Ｏ月 ０１ Ｏ月在罗 店镇 辖区内 ， １ 个村居委 随机抽取 ４ ５名符合 ＷＨ 从 ２ ０ Ｏ诊 断标 准的原发性高血压患者 ，其 中男性 １９人 ，女 性 ２ ６ ８ １ 人 ， 龄 ３ 一 ０岁 ， 年 Ｏ９ 平均年 龄 ５ ． 。随机分组 为管理组 ７５岁 １３人和对照组 ２ ２人 。 ８ ２ 两组患者在年龄 、 性别 以及受教育 程度等方 面差异均无统计学意义 （＞ ． ） Ｐ ｏ０ 。管理组和对照 ５ 组 高血压患者基本 情况见表 ｌ １１ 高血压诊断标准 按照 １９ 年 ＷＨ ．． ２ ９９ Ｏ／ＩＨ高血压 Ｓ 治疗指南诊 断标准 ：未服抗 高血压药 情况下 ，收缩 压 ≥ １０ｎ Ｈｇ （ 舒 张压 Ｉ９ ｍ ｇ 另外 ， ４ｒ ｍ 和 或） ＞ ０ ｍＨ ， 患者既往有 高血 压病 史 ，目前 正服用 抗高 血压药 ，血压虽 已低 于 １０／ ４ ９ ｍ ｇ 亦诊 断为高血压。 ０ ｍＨ ， １ 研究方法 ． ２ １ ． 在罗店镇辖 区内， 门诊 中就诊的 １ ．１ ２ 对 ２个村居委高血 压患者建立社 区高血压患者管理卡 ，并进行干预前及干预 后的效果评估 。
Ｐ 值
１３ ８
是否有时忘记服药 是否有时不在意服药
３１ ％） ２ （． （６ １９ ％）１． ０ Ｏ ０ ５ １ ０ ． １ ０ ０ ０ Ｏ ６２ ％） ３ ３ （％） （． ７ ．９ ３ ０ ６ ．８ ０
自 我感觉好时， 是否曾自 行停药、 减药、 换药 １０ ％） ８３ ％） ４ １ （． ５ （． ６ ．５ ３ 自 我感觉不适时， 是否曾自 行停药、 减药、 换药 ＯＯ （％） ８３ ％） ４ ９ （． ６ ．５ ９
随访管理 ，为患者建立个性化干预方案 。通过健康管 理员督促 高血压患者规范服药和采取合理膳食和运动等非药物治疗措
施 。并通过电话访 问、 在线咨询 以及在社 区卫生服务站 的面对 面访谈 等多种方式对 患者进 行健康教育 ， 同时督促患者遵从随
访管理 。 建立高血压 的 自 我管理及其家庭支持系统。 结果 通过综合 干预后 ， 高血压高血压患者的依从性 明显提高（＜ ．１ 且 Ｐ Ｏ０ ） ， 依从性及满意度也明显提高（＜ ．０ ） Ｐ ０ ５。 结论 对农村高血压患者采取综合干预管理模式能够显著提高患者的满 意度 、 知晓率及 依从性 ， 能有效地控制血压水平和防治高血压疾 病。
设立健康管理专员 ，协助社 区医生根据患者的高血压 分级评估结果及其管理组别 确定随访 的方案包括频度 、 时 间、 内容 ， 手段等 ， 并通过 电话访 问 、 在线咨询 以及在社 区卫 生服务站 的面对 面访谈 等多种方式对患者进行健康教 育 ， 同时督促患者遵从随访管理 。 建立高血压的 自我管理及其家庭支持系统 。①通过对 患者 进行健康教育 、 技能培训 ， 向患者提供各种管理 工具 ， 让患者承担一定 的预防性和治疗性的保健任务 ，并在社区 医生和健康管理专员 的协助和督促下完成任务 。②Βιβλιοθήκη Baidu社 区 开展健康教育 ， 对家属进行 家庭急救 的重点培训 ， 建立家庭 支持 系统 ， 助患 者进行 自我管理 ； 立呼叫 中心 ， 协 设 应对高 血压突发事件的处理 。 实施双向转诊机制 。 根据双向转诊的原则 ， 明确各级医 疗机构的角色和职能。通过社区卫 生服务 中心与相关医院
农 村高血压 综合干预 的依从 性 、 知晓率及 满意度探 索
徐夏 良 朱二亮 吴穷 徐春雷
（ 上海市罗店镇社区卫生服务 中心 ， 上海 ，０ ９ ８ ２ １０ ）
【 摘要】 目的 通过对农村 高血压 患者进行综 合性干预 ， 评价患者的满意度 、 晓率及依从性 ， 而探讨适 合本地区实际 知 从 情况 的农村高血压管理模 式。方法 通过建立高血压患者管理信 息库 ， 对高血压患者进行病情评估和危险 因素分层 ； 实施分层
用 Ｅ ｉ ｔ ． 软件建立数据库 ，对调查问卷及干预资 ｐｄ ａ １ ａ３ 料进行计算机双人录入 ， 并进行逻辑纠错 。 采用 Ｓ ｓｌ ．统 ｐｓ １ ５ 计 软件进行 分析 ， 均数与率 的差别采用 ｔ 检验和 ｘ ２检验分 析 。Ｐ ０ ５表示差异有统计学意义。 ＜． ０
３ 结 果
２ 统计 学 分 析
１ ． 体检 ： ．２ ２ 干预前和干预后分别进行 ２次体检 ， 内容包括 血压 、 家族史 、 吸烟 、 饮酒 、 重指数等一般情况及实验室检 体 查包括空腹血糖 、 固醇、 胆 甘油三酯 、 尿素 、 肌酐等。 １ － 根据血压情况和相关危 险因素水平 ， ．３ ２ 参照《 上海市社 区高血压防治工作指南》 要求 ， 对纳入管理的患者进行 高血 压分级评估 ， 确定 管理组别 。把高血压患者分为 ４组 ， 进行 三级管理 ： 极高危组和高危组（ 三级管理 ） 个 月随访 １ ， １ 次 中危组 （ 二级管理 ） 个月 随访 １ ， ２ 次 低危组 （ 一级管理 ） 个 ３ 月随访 １ 。随访 内容包括血压 、 次 自觉症状 、 体征 、 辅助检 查、 药物及非药物治疗情况 ， 测量血压和空腹 血糖等 。 １ ． 干 预方 法 ： ．４ ２ 根据患者 的个体 特征 （ 职业 、 龄 、 年 教育 、 经济 、 高血压患病情 况 、 身体其他 状况 、 活习惯以及危险 生 因素水平等 ）制订有针对性 的治疗方案 ， ， 主要指 ： 药物治疗 和非药物治疗方案 。前者包括降压药的选择 、剂量 的调整 等； 后者是指改善生活方式 ， 消除不利于心理 和身体健康的 行为和习惯。
３４ 研究对象干预后 的依从性 ：从表 ３我们可 以看出 ， ． 管 理组 和对 照组在干 预后 依从 性的差异有 统计学意义 （ ＜ ． Ｐ０ ０ ）管理组的依从性 明显高于对照组 。 ５， 农村社区 ４ ５ 高血压患者干预后依从性情况表 ３ ０例
管理组
例数
对照组
Ｘｒ ％Ｔ
２２ ２
０ ３ ．８ ０ Ｏ ２ ．５ ０
３５ 研 究对象干预后的依从性 ：从表 ４我们可 以看 出， ． 干 预前 后管理组依从 性的差异有 统计学意义 （ ＜ ． ）干 预 Ｐ ００ ， ５ 后 的依从性明显高于干预前 。 农村社区 ４ ５ 高血压患者干预后依从性情况表 ４ ０例
管理组依从性组内比较 例数 是否有时忘记服药 是否有时不在意服药 管理组 管理组
１ ． 效果 评估分为 ： ．５ ２ 满意度 、 知晓率 、 依从性 ３ 方面 。 满意 度包括是否 离家近 、 等候时 间短 、 服务态度好 、 取药方便 、 诊 疗技术与大医院没有太大差别 、 药价 比大医院便宜 、 号费 挂 便宜。知晓度包括知道患高血压 、 目前服药情况 、 知晓何谓 高血压。 依从 眭包括是否有 时忘记服药 、 是否有时不在 意服 药、 自我感 觉好时 ， 否曾 自行停药 、 是 减药 、 换药 ， 自我感觉 不适 时， 是否 曾 自行停药 、 减药 、 药。 换
２１年 ２ 第 ４ ０２ 月 卷 第２ 期
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３１ 一般状况 ： ． 管理组 ： 总人 数 １３人 ， 均年龄 ５ ． ８ 平 ７９ ５± ７６ ． ３岁 ，年 龄分组 ＜ ０岁 １２人 ， ６ ６ ０ ＞ Ｉ ０岁 ８ 人 ，男性 ８ １ ４ 人， 女性 ９ ９人 ， 文化程度小学及 以下 ６ 人 ， １ 初中 １ ３ ， ０ 人 高 中及 以上 １ ９人 ； 对照组 ： 总人数 ２ ２人 ， 均年龄 ５ ．５± ２ 平 ７ ４ ７６ 岁 ，年龄分组 ＜ ０ １３人 ， ０ ７ ．１ ６岁 ４ Ｉ 岁 ９人 ，男性 １５ ＞６ ０ 人， 女性 １７人 ， １ 文化程度小学及 以下 ９ ５人 ， 中 １４人 ， 初 １ 高 中及 以上 １ ３人 。两组 患者在年龄 、 性别 以及受教育程度 等方面差异 均无统计学意义（ ＞ ．５ ， Ｐ０ ） ０ 具有可 比性 。 ３ 研究对象干预后的满意度 ：从表 １ ． ２ 我们可以看出 ， 管 理组和对 照组在干预后 满意度 的差异 有统计学 意义 （ ＜ ． Ｐ０ ０ ）管理组 的满意度明显高于对照组 。 ５， ３ 研究对象干预后的知晓率 ：从表 ２ ． ３ 我们可 以看 出， 管
Ｆ ｂ ｕ ｒ ２ ２ Ｖｏ ． Ｎｏ２ ｅ ｒ ａ ｙ ０１ １ ４ ．
０ ）管理组的知晓率 明显高于对照组 。 ５， 农村社区 ４５ ０ 例高血压患者知晓率 干预后知晓率 情况表 ２
管 理组 例 数 对照组 ＸｏＴ Ｐ值 ｒ ２２ ２ １３ ８
知道 患 高 血压 １３ ９ ． ） １４ ６ ．％）４ ．５ ００ ０ ７ （４５ ５ （ ９ ％ ４ ０ ５ ． ８ ０ 目前 服 药 情况 １９ ８ ． ） １９ ５ ．％）２ ．２ ００ ０ ４（１ ％ ４ ２ （ ８１ ５ ８ ３ ． ０ 知 晓何 谓 高血 压 １７ ９ ．％） １２ ８．％） １．７ ００ ０ ７ （６７ ９ （ ６ ５ ２ ５ ． ９ ０
理组和对 照组在干预后 知晓率的差异 有统计学 意义 （ ＜ ． ＰＯ
中 国中医药咨讯
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２１年 ２ 第 ４ ０２ 月 卷 第２ 期
【 关键词 】 农 村高血压 ； 综合干预 ； 依从性 、 知晓度 、 满意度
高 血压是 当今 世界上 流行最 广泛 的一 种 心脑血管 疾 病， 其患病率和死亡率 随年龄增长而增高 ， 因此 ， 高血压 已 成为农村地 区严重威胁老年人健康 的主要疾病之一［ 。高 １ 】 血压既是一种独立 的疾病 ， 又是引起脑卒中、 冠心病等心脑 血管疾病 的主要危险因素 ， 而高血压患者 的知 晓率 、 治疗 率 和控制率却很低 。本研究 旨在探索一种切实有效的农村高 血压综合 干预模式 ，适合农村开展高血压综合防治的有 效 方法 ， 从而提高患者 的满意度 、 晓率及依从性 。 知
和经济能力按个体原则合理选择用药 ，尽量减 少用 药种 类 及药物更 换次数 ， 免多次用药的麻烦。 避 根据病情合理选择 不 良反应少 、 廉价 、 长效 的药物。［ ］ ２ 因此 ， 对所服降压药物 的认知情况， 须耐心进行相关 的指导 ， 包括药物名称 、 剂量 、 服药时间 、 作用 、 副反应等 ， 以强调服药的必要性 、 重要性 、 安全性和不规则用药的危害性 ， 也可以提供服药提示卡 ， 教 会使用并提醒服药 的各种方法 ， 使病人养成遵 医嘱按时 、 按 量服药的习惯 ， 强化病人对服药方案的认 知。 ４３ 通过设立健康 管理专员 岗位 ， － 协助社 区医生加 强和完 善高血压患者 的管理 ； 加强医生培训 ， 提高医生的专业知识 和技能 ； 开发疾病管理软 件 ， 建立信 息工作平台 ， 高整体 提 管理效率和水平 ；采用综合 患者 自我管理和家庭支持等多 样化的管理方法 ， 引人多方参与管理 ； 强调个性化的诊疗管 理方案 ， 提高高血压控制 效果 ； 通过加 强双 向转诊 的实践 ， 有效控制高血压危重情况及合并症的发生 。 ４ 定期监测血压 ： ． ４ 患者每 天 自我监 测血压有助于 提高服 药 的依从性［ ， ］因此 医务人员教会 患者及家属在家中 自 ３４ ， 我监测血压 ，通过测量血压所得 的客观结果促使患者采取 依从行为 ， 是简单 、 可行有效的方法。
１ 对 象与 方 法
１１ 研究对象 ． １１１ 一般资料 选取 ：０ ９年 １ 至 ２ １ 年 １ ．． ２０ Ｏ月 ０１ Ｏ月在罗 店镇 辖区内 ， １ 个村居委 随机抽取 ４ ５名符合 ＷＨ 从 ２ ０ Ｏ诊 断标 准的原发性高血压患者 ，其 中男性 １９人 ，女 性 ２ ６ ８ １ 人 ， 龄 ３ 一 ０岁 ， 年 Ｏ９ 平均年 龄 ５ ． 。随机分组 为管理组 ７５岁 １３人和对照组 ２ ２人 。 ８ ２ 两组患者在年龄 、 性别 以及受教育 程度等方 面差异均无统计学意义 （＞ ． ） Ｐ ｏ０ 。管理组和对照 ５ 组 高血压患者基本 情况见表 ｌ １１ 高血压诊断标准 按照 １９ 年 ＷＨ ．． ２ ９９ Ｏ／ＩＨ高血压 Ｓ 治疗指南诊 断标准 ：未服抗 高血压药 情况下 ，收缩 压 ≥ １０ｎ Ｈｇ （ 舒 张压 Ｉ９ ｍ ｇ 另外 ， ４ｒ ｍ 和 或） ＞ ０ ｍＨ ， 患者既往有 高血 压病 史 ，目前 正服用 抗高 血压药 ，血压虽 已低 于 １０／ ４ ９ ｍ ｇ 亦诊 断为高血压。 ０ ｍＨ ， １ 研究方法 ． ２ １ ． 在罗店镇辖 区内， 门诊 中就诊的 １ ．１ ２ 对 ２个村居委高血 压患者建立社 区高血压患者管理卡 ，并进行干预前及干预 后的效果评估 。
Ｐ 值
１３ ８
是否有时忘记服药 是否有时不在意服药
３１ ％） ２ （． （６ １９ ％）１． ０ Ｏ ０ ５ １ ０ ． １ ０ ０ ０ Ｏ ６２ ％） ３ ３ （％） （． ７ ．９ ３ ０ ６ ．８ ０
自 我感觉好时， 是否曾自 行停药、 减药、 换药 １０ ％） ８３ ％） ４ １ （． ５ （． ６ ．５ ３ 自 我感觉不适时， 是否曾自 行停药、 减药、 换药 ＯＯ （％） ８３ ％） ４ ９ （． ６ ．５ ９
随访管理 ，为患者建立个性化干预方案 。通过健康管 理员督促 高血压患者规范服药和采取合理膳食和运动等非药物治疗措
施 。并通过电话访 问、 在线咨询 以及在社 区卫生服务站 的面对 面访谈 等多种方式对 患者进 行健康教育 ， 同时督促患者遵从随
访管理 。 建立高血压 的 自 我管理及其家庭支持系统。 结果 通过综合 干预后 ， 高血压高血压患者的依从性 明显提高（＜ ．１ 且 Ｐ Ｏ０ ） ， 依从性及满意度也明显提高（＜ ．０ ） Ｐ ０ ５。 结论 对农村高血压患者采取综合干预管理模式能够显著提高患者的满 意度 、 知晓率及 依从性 ， 能有效地控制血压水平和防治高血压疾 病。
设立健康管理专员 ，协助社 区医生根据患者的高血压 分级评估结果及其管理组别 确定随访 的方案包括频度 、 时 间、 内容 ， 手段等 ， 并通过 电话访 问 、 在线咨询 以及在社 区卫 生服务站 的面对 面访谈 等多种方式对患者进行健康教 育 ， 同时督促患者遵从随访管理 。 建立高血压的 自我管理及其家庭支持系统 。①通过对 患者 进行健康教育 、 技能培训 ， 向患者提供各种管理 工具 ， 让患者承担一定 的预防性和治疗性的保健任务 ，并在社区 医生和健康管理专员 的协助和督促下完成任务 。②Βιβλιοθήκη Baidu社 区 开展健康教育 ， 对家属进行 家庭急救 的重点培训 ， 建立家庭 支持 系统 ， 助患 者进行 自我管理 ； 立呼叫 中心 ， 协 设 应对高 血压突发事件的处理 。 实施双向转诊机制 。 根据双向转诊的原则 ， 明确各级医 疗机构的角色和职能。通过社区卫 生服务 中心与相关医院
农 村高血压 综合干预 的依从 性 、 知晓率及 满意度探 索
徐夏 良 朱二亮 吴穷 徐春雷
（ 上海市罗店镇社区卫生服务 中心 ， 上海 ，０ ９ ８ ２ １０ ）
【 摘要】 目的 通过对农村 高血压 患者进行综 合性干预 ， 评价患者的满意度 、 晓率及依从性 ， 而探讨适 合本地区实际 知 从 情况 的农村高血压管理模 式。方法 通过建立高血压患者管理信 息库 ， 对高血压患者进行病情评估和危险 因素分层 ； 实施分层
用 Ｅ ｉ ｔ ． 软件建立数据库 ，对调查问卷及干预资 ｐｄ ａ １ ａ３ 料进行计算机双人录入 ， 并进行逻辑纠错 。 采用 Ｓ ｓｌ ．统 ｐｓ １ ５ 计 软件进行 分析 ， 均数与率 的差别采用 ｔ 检验和 ｘ ２检验分 析 。Ｐ ０ ５表示差异有统计学意义。 ＜． ０
３ 结 果
２ 统计 学 分 析
１ ． 体检 ： ．２ ２ 干预前和干预后分别进行 ２次体检 ， 内容包括 血压 、 家族史 、 吸烟 、 饮酒 、 重指数等一般情况及实验室检 体 查包括空腹血糖 、 固醇、 胆 甘油三酯 、 尿素 、 肌酐等。 １ － 根据血压情况和相关危 险因素水平 ， ．３ ２ 参照《 上海市社 区高血压防治工作指南》 要求 ， 对纳入管理的患者进行 高血 压分级评估 ， 确定 管理组别 。把高血压患者分为 ４组 ， 进行 三级管理 ： 极高危组和高危组（ 三级管理 ） 个 月随访 １ ， １ 次 中危组 （ 二级管理 ） 个月 随访 １ ， ２ 次 低危组 （ 一级管理 ） 个 ３ 月随访 １ 。随访 内容包括血压 、 次 自觉症状 、 体征 、 辅助检 查、 药物及非药物治疗情况 ， 测量血压和空腹 血糖等 。 １ ． 干 预方 法 ： ．４ ２ 根据患者 的个体 特征 （ 职业 、 龄 、 年 教育 、 经济 、 高血压患病情 况 、 身体其他 状况 、 活习惯以及危险 生 因素水平等 ）制订有针对性 的治疗方案 ， ， 主要指 ： 药物治疗 和非药物治疗方案 。前者包括降压药的选择 、剂量 的调整 等； 后者是指改善生活方式 ， 消除不利于心理 和身体健康的 行为和习惯。
３４ 研究对象干预后 的依从性 ：从表 ３我们可 以看出 ， ． 管 理组 和对 照组在干 预后 依从 性的差异有 统计学意义 （ ＜ ． Ｐ０ ０ ）管理组的依从性 明显高于对照组 。 ５， 农村社区 ４ ５ 高血压患者干预后依从性情况表 ３ ０例
管理组
例数
对照组
Ｘｒ ％Ｔ
２２ ２
０ ３ ．８ ０ Ｏ ２ ．５ ０
３５ 研 究对象干预后的依从性 ：从表 ４我们可 以看 出， ． 干 预前 后管理组依从 性的差异有 统计学意义 （ ＜ ． ）干 预 Ｐ ００ ， ５ 后 的依从性明显高于干预前 。 农村社区 ４ ５ 高血压患者干预后依从性情况表 ４ ０例
管理组依从性组内比较 例数 是否有时忘记服药 是否有时不在意服药 管理组 管理组