Ⅱ型糖尿病性肾病患者血液透析的护理

Ⅱ型糖尿病性肾病患者血液透析的护理

发表时间：2018-04-09T14:57:07.867Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第1期作者：孙磊[导读] 透析效果与患者透析后症状有密切的关系，针对不同患者，提供相应的护理措施，减少透析引起的不适。

天津市和平区中医医院 300050 摘要：目的描述本科室血液透析患者的症状发生率、发生频率、严重程度3个方面进行资料的收集与统计，针对不同的症状，提供相应的护理措施。方法针对在2015年5月至2016年5月在本科室透析的18例患者，收集患者的一般资料和透析症状。结果本研究中，取患者所有症状中的7种（中位数），其中发生率从高到低依次为皮肤干燥（73.3%）、疲乏（71.2%）、低血压（70.9%）、瘙痒（66.6%）、口干（53.3%）、易醒（46.7%）、入睡困难（40.0%）；发生频率：43.2%患者过去一周频繁出现皮肤干燥，居所有症状发生频率之首；严重程度最高为疲乏，在过去一周，53.2%的患者自觉严重疲乏。结论透析效果与患者透析后症状有密切的关系，针对不同患者，提供相应的护理措施，减少透析引起的不适，可以降低疲乏可能引起的摔倒等危险的发生，减少低血压、皮肤瘙痒等引起的烦躁和缓解睡眠问题带给患者的焦虑。

根据国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation，IDF）统计，2011年全球糖尿病人数已达3.7亿，预计到2030年全球罹患糖尿病的人数将会达到约5.5 亿[1]。据报道，2010年糖尿病的花费占全球卫生支出的12%[2]。因此，糖尿病已成为我国乃至世界需要重点关注的公共健康问题，而糖尿病众多综合症之中--糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD），指由于血糖升高而引起的全身性微血管病变（糖尿病肾小球硬化症），是导致糖尿病患者死亡的的主要原因之一，DKD发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、周围血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱等[3]，其主要治疗方法是血液透析（hemodialysis，HD）[4]。关键词：糖尿病肾病；血液透析；症状；护理措施 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2015年5月至2016年5月在我院进行透析治疗＞3个月的糖尿病患者18人。纳入标准：开始透析年龄＞18岁；意识清楚，能配合研究，如实回答问卷内容。排除标准：有精神病史者；严重全身感染；急性左心衰竭、严重脑血管后遗症；肿瘤等急、危重症患者。研究人员详细讲解本研究的目的后获得患者的知情同意，所有的量表、问卷当场填写和回收。

1.2 方法

1.2.1研究工具

使用埃德蒙顿症状评估量表，目的在于测量患者的症状，分数越高，症状越严重，该量表在血液透析患者中有良好的信度和效度，重测信度（1周）为0.70；记忆症状简表，主要测量过去一周内患者症状的发生频率。

1.2.2 统计学方法

使用SPSS 20.0进行数据的录入和分析，连续数据进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布的连续性数据采用（均值±标准差），非正态分布计量资料采用中位数和四分位间距表示；两组比较时，采用独立样本t检验。分类数据采用百分比（率）进行描述，统计量P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的一般资料

本次调查的18名血液透析患者完成了所有的问卷，完成率100％。18例研究对象中，女性8例，男性10例，年龄为32.2~77.5岁，平均年龄为55.2±3.18岁，平均患病时间33.5±2.78月，5（27.8%）人吸烟（男性4人），8（44.4%）人饮酒。期间，3人死亡（1例过敏引起的心脏骤停，2例心衰）。婚姻情况：已婚患者10例，未婚2例，离异3例。文化程度：初中及以下4例，高中及中专5例，大专及以上6例。职业情况：有工作者7例，无工作者（包括退休）8例。透析年龄：1年以下1例，1~5年7例，5~10年3例，＞10年4例。每周透析时间：每周透析时间≥12h者7例，8h≤透析时间＜12h者 5例，＜8h者3例。

2.2 患者各种症状的发生率为发生频率

根据本研究结果显示，43.2%患者过去一周频繁出现皮肤干燥，居所有症状发生频率之首；严重程度最高为疲乏，在过去一周，53.2%的患者自觉严重疲乏。18例DKD患者低血压、疲乏11人，皮肤干燥10人，9人瘙痒，8人口干，7人易醒，6人入睡困难，症状严重程度评分疲乏最高，达5.3分，见表1。

3 讨论

3.1 分析结果和既往研究对比

本研究表明在1周内，患者出现症状＞50％的有5种，包括皮肤干燥、疲乏、低血压、瘙痒、口干。症状严重程度评分乏力最高。

3.1.1 皮肤干燥、瘙痒

有研究发现，这些临床症状与PTH、β2 微球蛋白、炎症因子等大、中分子物质蓄积有关，PTH及其相关蛋白mRNA存在于组织中可加重患者皮肤瘙痒症状，而许俊等[5]通过研究发现血液透析与血液灌流联合治疗对长期血液透析患者微炎性因子有积极效果，可改善磷代谢水平，付慧等[6]本研究皮肤干燥的发生率为73.3％，与李英娜等[7]的研究结果相符。

3.1.2 疲乏 Jhamb等[8]研究发现，疲乏是血液透析患者最常见的症状之一。进行血液透析治疗前，医护人员应该根据患者情况准确制定透析方案，在透析过程中严密监测和调整患者的各项透析指标，以保证患者的透析质量，减轻透析后疲乏的症状。此外，医护人员还应该定期检查患者的血红蛋白水平，对于血红蛋白水平较低者，应补充或调整促红细胞生成素剂量，以帮助患者维持正常的血红蛋白水平，从而提高其体力储备。

3.1.3 低血压

血液透析的常见并发症，有报道发现其发生率约为25～50%，多发生在血透后1～2 h[9]，原因与患者心血管功能差、低蛋白血症、严重贫血有关，表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐、出汗等，在透析间期低血压与多发性神经病变、血管病变及左心室顺应性下降有关；低血压的也是导致心力衰竭的常见危险因素；此外，还与中动脉钙化、胃轻瘫、应用低钾透析液等因素有关，同时，也是触发心脑血管事件（冠心病、心肌梗死、猝死、心力衰竭、脑卒中）的重要因素[10]。文献报道透析患者的平均脑血管并发症发病年龄较普通人提前10年，这可能与透析过程中脱水所致血压快速下降和血液浓缩有关。

3.2 护理措施

3.2.1皮肤干燥、瘙痒

研究提示血液灌流联合血液透析对于中分子物质具有更好的清除效果，并可减轻微炎症状态对机体造成的损害，能更全面地清除体内中分子毒素，可使更多糖尿病透析患者减轻失眠、纳差、皮肤瘙痒等痛苦。

3.2.2 低血压

因此在其进食后及HD结束前易发生低血压，对易发生低血压患者，应特别注意，指导其HD前暂停服用降压药；HD过程中密切观察有无冷汗、恶心、呕吐、面色苍白等症状。一旦发生，应将患者床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给予静脉注射高渗盐水．输血浆或清蛋白，并结合低血压病因，积极配合医生及时处理；在HD过程中每小时监测1次血压，发现血压下降时，监测时间改为30min 1次。对于存在低血压高危因素的患者症状加重、年龄＞65岁患者要减慢泵速，停止超滤，改为平坐卧位，可先给予含钠145mmol/l的透析液透析，随后每小时减少5mmol/l，直到135mmol／l为止，无效者应及时结束透析，并注意选择合适生物相容性较好的透析器，透析过程中要密切观察血压的变化[11]。

3.2.3 饮食护理

DKD患者饮食比普通肾病患者要控制的更为严格，由于患者体质普遍较弱，一般均存在消瘦及营养不良，因此需加强饮食护理，嘱患者早期加强营养，保证热量的摄入，应以优质蛋白（瘦肉、鱼肉、鸡蛋等）、低糖（含糖量低的蔬菜和水果）、低磷、限水、少食多餐为原则，食物以清淡为主，荤素合理搭配，控制蛋白质及水、钠的摄取量，其对透析效果尤为重要。指导患者选择含糖量较低的食物，将点心放在两餐中间摄取，进行正确的饮食分配，以控制血糖的水平，低亦糖对患者损害远大于高血糖，因此主张HD阶段患者的空腹血糖控制在8.25～11.11mmol／l，餐后2h控制在11.1～16.5mmol／l较为安全。在蛋白质摄取量方面，若患者透析充分，病情稳定的维持血液透析在3次/周者，蛋白质摄入量可达到1.2~1.4g／（kg·d），其中富含必需氨基酸的优质蛋白占1／2以上（如鸡肉、牛肉、鸡蛋等）；水、钠摄入量方面，针对高血糖患者口渴感比较强，易饮水过多，且糖尿病患者易发生水肿特点，要对患者反复教育其在透析期间要控制体重增加的重要性，体重增加率要控制在标准体重的3~5％，每日尿量应严格控制在500～l000ml。而为减轻尿毒症代谢紊乱的症状，应尽量少食动物内脏、油脂、植物蛋白等[12]。

3.2.4 心理护理

DKD患者病程长、透析后身体不适、无力感、担心病情控制不好、长时间患病给家人带来的困扰、费用等问题，且糖尿病患主要与患者均存在水钠潴留，患者血液粘稠度较高，应多饮水，而血透必须严格限制饮水，患者不知究竟该怎么做等种种问题，导致患者易出现烦躁、焦虑等心理问题。因此护士应了解患者焦虑的原因，针对性的提供护理。若对病情不了解，护士需耐心解释并做好安抚工作；嘱其家属多关心患者；在不引起患者劳累和保证其安全的前提下，循序渐进地参加锻炼和适当户外活动，比如慢走、打太极、扭秧歌、广场舞等，分散其注意力；定期举办讲座，将DKD患者聚集到一起，大家交流一下最近身体状况，恢复好的分享一下是如何治疗、饮食、运动或调解的，彼此交流沟通，提高战胜疾病的信心。

4 小结

糖尿病患者比同龄非DKD血液透析患者更易发生低血压、皮肤干燥、疲乏、瘙痒、口干等并发症，因此患者透析前和透析中要停用降压药，有低血压现象者给予胶体液补充缓解，嘱变换体位时动作宜慢，避免体位性低血压的发生；血液透析过程中密切观察患者病情变化，重视患者的主诉，及早发现、处理并发症。王敏[13]研究发现，患者的病情取决于治疗、护理和患者的心理社会状况，综合因素决定患者的恢复情况，适合的锻炼，不仅能提高患者的免疫力，而且能够增加患者与他人的交际，增强其社会属性，有利身心放松。因此，除了对患者进行治疗护理、健康教育、提高患者自我管理能力外．还应做好其家属的思想工作，因为患者更需要家庭、社会的理解和支持；应对患者进行详尽的护理指导，增强其自我管理和自我护理意识，在透析治疗的同时，合理的饮食与适合锻炼，有助于延长患者生存时间，提高其生活质量。

参考文献：

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[2]Zhang P，Zhang X，Brown J，et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract，2010，87（3）：293-301.

[3]马祖福，刘慎微. 终末期糖尿病肾病血液透析患者危险因素分析[J]. 内科急危重症杂志，2002，8（1）：10．

[4]吴巧萍，李风. 糖尿病并发肾病患者的营养护理干预[J]. 现代护理，2004，10（10）：936.

[5]许俊，彭红英，冯志鹏，等．血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢与感染的影响[J]．中华医院感染学杂志，2015，25（8）：1808—1810.

[6]付慧，袁长秀，谭屿娜.血液透析与血液灌流联合治疗对长期血液透析患者微炎性因子及钙磷代谢的影响[J].医学理论与实践，2016，29（18）：3208-3209.

[7]李英娜，江燕琼，傅君舟等.血液透析患者症状困扰的调查分析.中国医学创新.2011，8（18）：122-125.

[8]Jhamb M，Weisbord S D，Steel J L，et a1．Fatigue in patients receiving maintenance dialysis：a review of definitions，measures，and contributing factors[J]．American Journal of Kidney Diseases，2008，52（2）：353—365.

[9]林璟华，吕少芬. 进餐时减慢血流量预防高龄血液透析患者中低血压的发生[J].实用医学杂志，2011，27（5）：850-851.

[10]俞雨生，季大玺．终末期糖尿病肾病与透析治疗．肾脏病与透析肾移植杂志[J]，2006，15（4）：376-379．

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[12]高文华. 老年糖尿病肾病患者血液透析护理体会[J]．中国实用医药，2009，4（12）：196.

[13]王敏. 糖尿病肾病维持性血液透析30例护理体会[J]. 航空航天医药，2008，4（9）：243-244.