主动脉夹层的诊断和治疗ppt课件
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➢ 美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2 ％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大约每 年9000例，50 ～ 70岁多见，男>女。
➢ 中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上 升，发病更年轻。
.
4
病因：
诸多因素可导致主动脉夹层，包 括高血压、Marfan’s综合征、主动 脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊 娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、 外伤等。
.
27
目前基本共识
.
28
主动脉夹层细化分型 及其应用
.
29
阜外医院完成主动脉手术1782例 存活 1994年1月1日～2006年死亡7月31日
夹层
726
15
62 2
存活
真性瘤 假性瘤
死亡
3.03%
夹存层活 真性瘤 假性瘤
死42亡%
4% 54%
939 38
夹层 真性瘤 假性瘤1782例 (3.09%)
总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
.
14
手术方式：
半弓替换： 停循环、开放 吻合，术中需 探查远端破口。
.
15
手术方式：
全弓替换：单纯全弓替换
.
16
手术方式：
全弓替换：象鼻干手术
.
17
手术方式：
全弓替换：三支分别吻合
.
18
手术方式(支架象鼻手术）
.
19
手术方式：
主 动 脉 根 部 处理很重要， 保留主动脉瓣 的手术有“三 明治”法和 David手术。
1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主动 脉夹层；
1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主 动脉血流逆转的血栓旷置术 ；
1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术；
1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全
主动脉置换术。 .
3
发病率：
.
5
发病机制：
以主动脉中层变性为病理 改变，使动脉壁的承受能 力减少，其中以升主动脉 和弓降部转折处变化最明 显，造成动脉内膜破裂， 血流进入血管壁间形成夹 层。
.
6
发病机制：
有以下几种情形：
➢ 一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔， 甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。
➢ 一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。
➢ 弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型→ Stanford A型）。
➢ 夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。
➢ 动脉壁间血肿。
➢ 渗血：心包积液、胸水。
➢ 夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。
.
7
发病机制：
主动脉内膜破口位置:
▪98例中5例有两处破口
.
8
分 型：
发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。
“三明治”法
.
David术
20
手术方式：
➢ Bentall 手 术 。 ➢术 中 如 发 现 冠 状动脉开口撕裂 可进行直接缝合 或CABG。
.
21
体外循环的选择：
➢ 要考虑到深低温停循环； ➢ 腋动脉或股动脉插管； ➢ 上下腔静脉插管。
.
22
术中脑保护：
DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及 主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下 手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：
▪ 总体发病率高 青壮年发病多
高血压病发病率高 知晓率、控制率低
▪ 经济水平有限 卫生资源的分布不合理
慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤
▪ 预期寿命长于西方国家
.
32
Stanford A型夹层细化分型
▪ 主动脉疾病中常见的灾难性病变
▪ 手术治疗是唯一有效手段 ▪ 急性期手术死亡率高（IRAD 统计）
.
25
预后：
急性A型主动脉夹层： ➢ 手术死亡率：5％～27％； ➢ 术后1年生存率：91％； ➢ 术后5年生存率：75％； ➢ 术后随访中，15％ ～30％患者又出现新
的破口，需终身随访，严格控制血压。
.
26
手术并发症：
➢ 神经系统并发症； ➢ 急性肾功能衰竭； ➢ 急性呼吸功能衰竭； ➢ 急性心功能衰竭； ➢ 出血等。
夹层 真性瘤
.
30
完成主动脉夹层手术977例
1994年1月1日～2006年7月31日
手术时机 手术方式 判定预后
572
4.83%
29
细化分型
存活 死亡
62%
A型夹层
38%
B型夹层
基本方法
治疗策略
存活
死亡
存活
367 死亡
2.39%
9
A型夹层 B型夹层977例(3.89%A型)夹层 B型夹层
.
31
我国主动脉夹层的特点
➢ 药物 ➢ 冰帽降温 ➢ 脑灌注：顺灌或逆灌
.
23
止血措施：
➢ 严格控制血压； ➢ 吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶
可有助于减少出血； ➢ 输血小板可改善凝血功能； ➢ 纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。
.
24
术后处理：
➢ 呼吸机支持： 预防术后急性呼吸功能衰竭；
➢ 纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
.
9
自然病程：
主动脉夹层的预后极差： ➢ A型： 50％在发病后48h内死亡；
70％在1周内死亡； 90％在3个月内死亡。
➢ B型： 情况复杂。
.
10
临床表现和诊断：
突发剧烈胸痛
EKG、酶
Hale Waihona Puke Baidu
CT、UCG
明确诊断
.
11
治疗：
➢内科保守治疗： 降压、镇痛、镇静、吸氧等。
➢手术指征： ✓ 急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官
1933年 Kellogg 报道65％主动脉夹层病例死 于瘤体破裂；
1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉
夹层获成功；
.
2
历史回顾
1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗 主动脉夹层；
1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术； 1965年 DeBakey 胸腹主动脉替换获得成功；
缺血；主动脉关闭不全。 ✓ B型手术时间尚有争议。
.
12
治疗：
➢手术方式的选择：How Much is Enough? ➢手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑
是否再手术。 ➢危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸
形。。
.
13
手术方式：
单纯升主动脉替换：
破口明确在升主动 脉，主动脉瓣环正 常，根据情况可在 不停循环下手术， 血管远端用“三明 治”法进行吻合。
胸主动脉夹层诊治进展
内蒙古医科大学附属医院 心脏大血管外科 田泽祥
.
1
历史回顾
1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点： 外膜下血肿；
1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发明 者冠名“Dissecting Aneurysm
1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶” 现象；
➢ 中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上 升，发病更年轻。
.
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病因：
诸多因素可导致主动脉夹层，包 括高血压、Marfan’s综合征、主动 脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊 娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、 外伤等。
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27
目前基本共识
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28
主动脉夹层细化分型 及其应用
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29
阜外医院完成主动脉手术1782例 存活 1994年1月1日～2006年死亡7月31日
夹层
726
15
62 2
存活
真性瘤 假性瘤
死亡
3.03%
夹存层活 真性瘤 假性瘤
死42亡%
4% 54%
939 38
夹层 真性瘤 假性瘤1782例 (3.09%)
总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
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14
手术方式：
半弓替换： 停循环、开放 吻合，术中需 探查远端破口。
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15
手术方式：
全弓替换：单纯全弓替换
.
16
手术方式：
全弓替换：象鼻干手术
.
17
手术方式：
全弓替换：三支分别吻合
.
18
手术方式(支架象鼻手术）
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19
手术方式：
主 动 脉 根 部 处理很重要， 保留主动脉瓣 的手术有“三 明治”法和 David手术。
1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主动 脉夹层；
1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主 动脉血流逆转的血栓旷置术 ；
1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术；
1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全
主动脉置换术。 .
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发病率：
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5
发病机制：
以主动脉中层变性为病理 改变，使动脉壁的承受能 力减少，其中以升主动脉 和弓降部转折处变化最明 显，造成动脉内膜破裂， 血流进入血管壁间形成夹 层。
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6
发病机制：
有以下几种情形：
➢ 一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔， 甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。
➢ 一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。
➢ 弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型→ Stanford A型）。
➢ 夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。
➢ 动脉壁间血肿。
➢ 渗血：心包积液、胸水。
➢ 夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。
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发病机制：
主动脉内膜破口位置:
▪98例中5例有两处破口
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8
分 型：
发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。
“三明治”法
.
David术
20
手术方式：
➢ Bentall 手 术 。 ➢术 中 如 发 现 冠 状动脉开口撕裂 可进行直接缝合 或CABG。
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21
体外循环的选择：
➢ 要考虑到深低温停循环； ➢ 腋动脉或股动脉插管； ➢ 上下腔静脉插管。
.
22
术中脑保护：
DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及 主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下 手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：
▪ 总体发病率高 青壮年发病多
高血压病发病率高 知晓率、控制率低
▪ 经济水平有限 卫生资源的分布不合理
慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤
▪ 预期寿命长于西方国家
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Stanford A型夹层细化分型
▪ 主动脉疾病中常见的灾难性病变
▪ 手术治疗是唯一有效手段 ▪ 急性期手术死亡率高（IRAD 统计）
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25
预后：
急性A型主动脉夹层： ➢ 手术死亡率：5％～27％； ➢ 术后1年生存率：91％； ➢ 术后5年生存率：75％； ➢ 术后随访中，15％ ～30％患者又出现新
的破口，需终身随访，严格控制血压。
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26
手术并发症：
➢ 神经系统并发症； ➢ 急性肾功能衰竭； ➢ 急性呼吸功能衰竭； ➢ 急性心功能衰竭； ➢ 出血等。
夹层 真性瘤
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30
完成主动脉夹层手术977例
1994年1月1日～2006年7月31日
手术时机 手术方式 判定预后
572
4.83%
29
细化分型
存活 死亡
62%
A型夹层
38%
B型夹层
基本方法
治疗策略
存活
死亡
存活
367 死亡
2.39%
9
A型夹层 B型夹层977例(3.89%A型)夹层 B型夹层
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31
我国主动脉夹层的特点
➢ 药物 ➢ 冰帽降温 ➢ 脑灌注：顺灌或逆灌
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23
止血措施：
➢ 严格控制血压； ➢ 吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶
可有助于减少出血； ➢ 输血小板可改善凝血功能； ➢ 纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。
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24
术后处理：
➢ 呼吸机支持： 预防术后急性呼吸功能衰竭；
➢ 纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
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9
自然病程：
主动脉夹层的预后极差： ➢ A型： 50％在发病后48h内死亡；
70％在1周内死亡； 90％在3个月内死亡。
➢ B型： 情况复杂。
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10
临床表现和诊断：
突发剧烈胸痛
EKG、酶
Hale Waihona Puke Baidu
CT、UCG
明确诊断
.
11
治疗：
➢内科保守治疗： 降压、镇痛、镇静、吸氧等。
➢手术指征： ✓ 急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官
1933年 Kellogg 报道65％主动脉夹层病例死 于瘤体破裂；
1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉
夹层获成功；
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2
历史回顾
1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗 主动脉夹层；
1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术； 1965年 DeBakey 胸腹主动脉替换获得成功；
缺血；主动脉关闭不全。 ✓ B型手术时间尚有争议。
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12
治疗：
➢手术方式的选择：How Much is Enough? ➢手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑
是否再手术。 ➢危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸
形。。
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13
手术方式：
单纯升主动脉替换：
破口明确在升主动 脉，主动脉瓣环正 常，根据情况可在 不停循环下手术， 血管远端用“三明 治”法进行吻合。
胸主动脉夹层诊治进展
内蒙古医科大学附属医院 心脏大血管外科 田泽祥
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1
历史回顾
1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点： 外膜下血肿；
1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发明 者冠名“Dissecting Aneurysm
1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶” 现象；