脑梗死静脉溶栓流程2

XXX 人民医院神经内科

急性脑梗死溶栓治疗规范

一、医疗流程

（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，

示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。

（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。

（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓

治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗 100例约 32例获益， 3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益

的可能是受害的可能的 10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190 万个神经元细胞）。

（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。

（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适

合溶栓。

若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L 以下。

溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180∕105mmHg°如果发现 2 次或持续性收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大于大于 110 mmHg

（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg∕ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg∕分,

维持给药速度为9mg∕小时。

（七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。

（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（ NIHSS 评分）：最初2小时内，1 次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至 24小时。

（九）、 rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。

1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。

2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（ NIHSS 评分增加 4 分）

3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘

4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。

（十）、过敏反应处理

1、停rtPA ；

2、停ACEI/ARB ；

3、高流量吸氧；

4、根据情况应用抗组胺药：（ 1）、扑尔敏口服；（ 2）、异丙嗪肌注；（ 3）、糖皮质激素静

推。 5、肾上腺素静推

（十一）、脑出血处理

1、脑出血的识别： 1）、神经功能恶化； 2）、新发头痛； 3）、恶

心、呕吐； 4）、血压急性升高； 5）、癫痫发作。

2、溶栓后颅内出血分型

HI-1 型：梗死灶边缘斑片状小出血。

HI-2 型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。

PH-1型：梗死灶内血肿，≤ 30%梗死区，有轻度占位效应。

PH-2型：致命的血肿，＞ 30%梗死区，有明显的占位效应。

SAH-1 型：局灶性蛛网膜下腔内高密度

SAH-2 型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。

PHr-1 型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。

PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。

3、出血的处理原则： 1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血； 2）血

压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。 3）症状性ICH ：请神经外科或内科会诊， CT 随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性 ICH 处置。

（十二）、静脉溶栓记录模板

患者男性， XX 岁，突发 XXXXXX 小时，查体 XXXXXXX ，

NIHSS ?分，头CT检查未见异常/XXXXXX ,血常规生化凝血检查

正常，既往XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属

交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？—

Kg ,使用阿替普酶总量为 mg （标准使用量0.9mg∕Kg）,首先给予阿替普酶—mg （总量的10%）静推，其余_____________________________ mg （总量的90%）以？ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，

（时间）溶栓结束。溶栓后查体:BP159∕80mmHg,神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级,右侧肢体肌力级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann 征（-）,双侧侧巴氏征（-）,双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS评分分，饮水试验级。继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。

（十三）、溶栓后治疗

24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。

二、护理流程

1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。

2、溶栓前

(1、测或询问患者体重，尽可能准确。

( 2、心电监护、吸氧。