肝脏外科护理常规

第十三章肝脏外科护理常规 (343)

第一节肝癌护理 (343)

第二节肝血管瘤护理 (346)

第三节肝脓肿护理 (348)

第四节肝囊肿护理 (351)

第五节介入术护理 (353)

第六节射频消融术护理 (356)

第七节肝内胆管结石护理 (359)

第八节肝移植护理 (362)

第九节经外周置入中心静脉导管（PICC） (367)

第十三章肝脏外科护理常规

第一节肝癌护理

肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。根据国内外大量研究资料分析，认为肝癌发生的原因主要有以下几种：①病毒性肝炎：主要是乙型与丙型肝炎病毒感染；②黄曲霉毒素（AFT）：以黄曲霉素B为最重要的致癌物质；③化学致癌物质，如亚硝胺和亚硝酰胺等；④酒精中毒；⑤遗传因素等。其首发症状以肝区疼痛

最为常见。除此之外患者还会出现消化道症状：常常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。早期病人消瘦、乏力不明显，晚期病人可出现腹水和黄疸，体重进行性下降，也可有出血贫血浮肿等恶病质表现。晚期肝癌的患者肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平有明显的结节或肿块。

一、护理措施

（一）术前护理

1. 心理护理由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良，或由于病人对治疗方案及手术预后的顾虑，病人常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻病人痛苦的同时，应对病人多加体贴及安慰。

2. 注意观察病情的突然变化原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现，部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等，少数病人亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。

3. 改善肝功能及全身营养状况术前应注意休息并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，采取有效保肝措施。

4. 手术的相关准备术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。

（二）术后护理

1. 严密观察病情变化严密监测患者生命体征、意识变化。记

录患者出入量。观察患者电解质及酸碱平衡指标测定以及肝肾功能检验的结果。如有异常及时通知医生给予处理。

2. 伤口的护理严密观察患者伤口敷料，注意有无渗血、渗液情况的发生，如有异常及时通知医生给与相应处理。

3. 引流管护理应保持各种引流管通畅，妥善固定。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，如有异常及时通知医生给予处理。每日更换引流接袋时注意无菌操作。

4. 活动术后鼓励患者活动，但要循序渐进，注意安全。一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动。鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。

5. 采取保肝措施广泛性肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧2～4天，吸氧可以促进肝脏组织的恢复。应用保肝药，可输入适量血浆、白蛋白、氨基酸等。

6. 营养支持术后患者禁食禁水，给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。

7. 警惕并发症的出现特别是广泛性肝叶切除后易发生诸多并发症，其死亡率甚高。

（1）腹腔内出血：因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起；

（2）胃肠出血：肝癌多有肝硬变，术后因诱发门静脉高压食管曲张静脉破裂，或应激性溃疡引起；

（3）肝功能衰竭或肝性脑病；

（4）腹水：因肝功能不良、低蛋白血症所致；

（5）胆汁渗漏：为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致，可引起胆汁性腹膜炎；

（6）腹腔感染：因腹腔渗血渗液引流不畅所致。

（三）健康指导

1. 戒烟，戒酒。

2. 遵医嘱适当休息，劳逸结合。

3. 调节饮食，加强营养。

4. 遵医嘱用药。

5. 定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌的转移。

二、主要护理问题

（一）焦虑：与疾病和手术有关。

（二）知识缺乏：与不了解手术相关知识有关。

（三）疼痛：与手术伤口有关。

（四）清理呼吸道无效：与全麻气管插管、留置胃管有关。

（五）生活自理能力部分缺陷：与术后留置引流管有关。

（六）潜在并发症：出血；感染；肝性脑病。

（七）营养失调：低于机体需要量：与肝功能不良，胃肠消化吸收功能不良有关。

第二节肝血管瘤护理

肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，包括硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。一般来说,早期小血管瘤患者多无症状,故早期不易发现,常于正常体检或检查其他病变时偶然发现肝血管瘤。较大血管瘤可有肝区胀痛。右上腹可触及包块、肝大。有关肝血管瘤的形成发生一般多认为是胚芽的错构所致,即中胚层的血管糸组织在胚胎发育时发生障碍和异常。肝血管瘤最危险的并发症就是肿瘤增大破裂出血，危及生命，应尽早治疗。

一、护理措施

（一）术前护理

1. 饮食指导注意营养合理,多吃高蛋白,多维生素,易消化的食物及新鲜水果、蔬菜,不吃陈旧变质或刺激性的东西,少吃薰、烤、腌、油炸、过咸的食品,主食粗细粮搭配,以保证营养平衡.

2. 心理护理做好病人思想工作，克服恐惧心理,保持乐观、平和心态，树立战胜疾病的信心；可酌情讲解手术相关情况，使患者了解，减轻心理负担，术前一晚可口服镇静安眠药物，保证睡眠。

3. 手术相关准备：术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。遵医嘱予以抽配血。

（二）术后护理

1. 生命体征的观察患者术后安返病室，遵医嘱予以吸氧、心电监护，观察生命体征和意识的变化。监测血常规及肝肾功能，凝血情况。准确记录出入量及引流量情况。

2. 伤口的护理腹部伤口敷料覆盖，腹带包扎，观察有无渗血渗液情况，发现异常通知医生及时给予处理。

3. 管路的护理根据术中情况留置胃管、尿管、腹腔引流管等。胃管妥善固定，定时冲洗保证通畅，观察引流液的性质颜色和量，做好口腔护理，清除口腔分泌物，增加患者舒适感。尿管妥善固定，观察尿液性质、颜色和量，定时给予会阴冲洗，预防感染。妥善固定各腹腔引流管，严密观察引流液的颜色、性质和量，定时予以挤压，保证通畅，如引流液颜色突然鲜红或暗红色，量突然增多（大于100ml/h），及时通知医生给予处理。更换引流接袋时注意无菌操作。

4. 术后活动患者术后活动秉着循序渐进，注意安全的原则。当天卧床，活动四肢，适当翻身；术后第一天可抬高床头，加强床上活动；之后根据患者恢复情况，协助患者床上坐起，床旁站立直至床旁活动。

5. 疼痛的护理教会病人及家属学会使用止痛泵，如未安装止痛泵的患者，根据疼痛情况给予患者使用止痛剂。

6. 营养支持术后禁食、禁水，给予静脉营养支持。待患者排气后医生根据情况给予拨出胃管，遵医嘱可少量饮水，无不适反应

可由流食过度到半流食，根据患者恢复情况过度普食。此阶段注意加强活动促进肠蠕动。

（三）健康指导

1. 注意伤口敷料，若有红肿、渗血、渗液等异常现象及时就诊。

2. 注意均衡饮食，加强营养。

3. 保持良好的情绪，劳逸结合。

4. 遵医嘱口服保肝药。

5. 定期随诊复查，注意有无血管瘤复发出现

三、主要护理问题

（一）知识缺乏：与不了解手术相关知识有关。

（二）疼痛：与手术伤口有关。

（三）生活自理能力部分缺陷：与术后留置引流管有关。

（四）潜在并发症：出血；感染。

第三节肝脓肿护理

肝受感染后形成脓肿，称为肝脓肿，属于继发感染性疾病。一般根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较多见。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会

多。细菌侵入肝后，即引起肝的炎症反应。在机体抵抗力低下或治疗又不及时的情况下，炎症将进一步扩散。随着肝组织的感染和破坏，可以形成单发或多发的脓肿。寒战和高热是最常见的早期症状。最常见体征为肝区压痛和肝大。阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病常见的并发症，可有高热，或不规则发热，盗汗。

一、护理措施

（一）术前护理

1. 心理护理患者多表现有关疾病知识缺乏，得知手术时，表现为恐惧焦虑；对腹腔镜手术方式不了解，担心是否安全及预后效果，咨询医护人员手术能否成功，有无先例等。针对患者的心理特点，我们通过与其交谈，建立友善的护患关系，缓解其心理压力和紧张焦虑情绪。宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点，介绍成功的病例及医师的技术经验，建立患者对手术成功的信心。

2. 病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察。注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。

3. 营养支持肝脓肿系消耗性疾病，应鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物、保证足够的液体摄入量；必要时经静脉输注血制品或提供肠内、外营养支持。

4. 手术的相关准备术前常规禁食、禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予

肠道准备。给予备皮。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。

（二）术后护理

1. 生命体征的观察患者术后安返病室，遵医嘱予以吸氧、心电监护，观察生命体征变化。术后体温高，可行物理降温，大于38.5度时，及时通知医生给予酌情处理，安慰病人及家属不要过于担心，术后吸收热，体温增高属正常情况。监测血常规及肝肾功能，凝血情况。准确记录出入量及引流量情况。

2. 伤口的护理腹部伤口敷料覆盖观察有无渗血、渗液情况。若有异常及时通知医生给予处理。

3. 引流管护理应保持各种引流管通畅，妥善固定。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，如有异常及时通知医生给予处理。每日更换引流接袋时注意无菌操作。

4. 疼痛的护理教会病人及家属学会使用止痛泵，如未安装止痛泵的患者，根据疼痛情况给予患者使用止痛剂。

5. 营养支持术后患者禁食禁水，给予输液支持。待胃肠功能恢复后嘱其遵医嘱逐步进流食、半流食、普食。

6. 活动术后鼓励患者活动，但要循序渐进，注意安全。一般不宜

过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。

（三）健康指导

1. 监测体温变化调节饮食，加强营养。

2. 调节饮食，加强营养。

3. 遵医嘱适当休息，劳逸结合。

4. 定期随诊复查。

三、主要护理问题

1. 体温过高：与脓肿极其产生的毒素吸收有关。

2. 潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。

3. 营养失调：低于机体需要量：与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。

第四节肝囊肿护理

肝囊肿是一种常见的肝脏良性病变，分为真性肝囊肿（也称先天性肝囊肿）和假性肝囊肿（由炎症、创伤、寄生虫所致），可单发也可多发，其中以先天性肝囊肿最为常见。先天性肝囊肿是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常造成的；后天性肝囊肿可能是肝脏管道发生退行性改变的结果。先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿可无任何症状，临床上多数是在体检B超时发现，当囊肿增大到一定程度时，可因压迫邻近脏器而出现症状，常见有食后饱胀、右上腹不适和隐痛等。少数可因囊肿破裂或囊内出血而出现急腹症。体检时右上腹可触及肿块和肝大，肿块随呼吸上下移动，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。

一、护理措施

（一）术前护理

1. 心理护理患者因对手术不熟悉,恐惧心理时断时续，护士要耐心细致宣传教育，介绍术后的患者进行现身说教，缓解其心理压力，为手术作准备。

2. 各种检查的护理患者入院后会进行相关检查，护士要及时详细的向患者介绍检查的目的、方法、作用，使患者积极配合检查。

3. 手术的相关准备术前常规禁食禁水6～8小时，目的是以防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前一日给予肠道准备。给予备皮，清洁脐部并用棉签沾汽油擦拭，再用湿棉签清洁干净。手术当日遵照医嘱给予放置胃管和尿管。

（二）术后护理

1. 生命体征的监测手术后定期监测血压、脉搏、呼吸、体温，如有异常及时通知医生给予处理。

2. 体位全麻患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，完全清醒后可垫枕。第一天取半坐位，第二天可床旁活动。

3. 伤口护理认真观察并记录伤口敷料有无渗血、渗液，术后如有恶心、呕吐，咳嗽，应用双手压迫伤口，以减轻伤口张力。

4. 引流管的护理同外科护理常规。

5. 术后活动患者术后由于伤口疼痛或内心恐惧常不敢活动，

术后当天应鼓励患者床上翻身，并协助患者床上被动肢体活动。患者适当多活动，一方面可促进排气，另一方面可预防静脉血栓形成。之后可循序渐进：床旁坐起，床旁活动，下地活动。活动要注意保护患者的安全。

（三）健康指导

1. 出院后在整洁舒适的环境中休息1～2周，保持心情舒畅。

2. 术后恢复期选择丰富纤维素、蛋白质的饮食，以补充能量增强体质。

3. 术后可适当增加体育锻炼，避免过劳过累。

4.伤口如出现红肿、有硬结、疼痛或发热症状时可能为伤口感染，需及时就诊。

5. 定期复查。

二、主要护理问题

（一）疼痛：与手术创伤有关。

（二）知识缺乏：与缺乏疾病和手术的相关知识有关。

（三）潜在并发症：腹腔内出血，与手术创伤有关。

（四）潜在并发症：感染，与手术创伤有关。

第五节介入术护理

经肝动脉栓塞化疗（trancatheter hepatic arterial chemoembolization TACE）在20世纪80年代早期，研究发现当