小脑出血定位及经验教训
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• 教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。
• 病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于 2002 年 4 月 29 日 中 午 12 ： 20 入 院 ， CT 示 ： 小 脑 蚓 部 出 血 （1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐 渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT， 血肿明显增大（4×3×3cm）伴脑积水。9PM实施微创术，术前 病人血压210/110mmHg，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔 缩小（2mm），对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间 长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降 至正常后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml， 术中复查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸 出陈旧血约6ml，反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。 术后170/110mmHg，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月 30日9AM复查CT，血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三 脑室内出血明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧 血引出，缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑 血肿明显缩小，密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5 月9日，开始夹闭脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全 吸收，无脑积水。5月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液 引流量约200～300ml。住院2个月痊愈出院。
微创清除术治疗 小脑出血的定位与注意事项
前言
• 根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅 内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇 编资料，在1759例脑出血微创术患者中， 小脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科 完成14/606例（占2.3%），神经内科完成 7/1153例（占0.6%），说明神经内科医师 在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。 结合作者近2年完成的4例（1例好转，2例 痊愈，1例死亡）小脑出血的情况，总结如 下：
• 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、 脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。 根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者 症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至 两天内出现终末期表现。
• 小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重， 并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病 情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性， 类似小脑占位病变。
一、病例分析及教训：
• 病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不 清2小时于2000年9月23日入院，CT示： 右侧小脑半球出血靠近中线3.2×3.5×3cm （约16.8ml）。入院后昏迷程度逐渐加重， 发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。 先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行 小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中 病人死亡。
• 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术 处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑 积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT 显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无 四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者 75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。 以 上 情 况 下 ， 患 者 恢 复 的 可 能 性 分 别 为 88% 、 69%、0%。
• 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。
三、小脑出血的临床
• 1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占 3%；台湾地区292例脑出血中占5.1%；日本5255例脑 出血中占8%。
• 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、 凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。
• 3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶 化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时 头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常 位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较 剧烈，类似蛛网膜下腔出血。
• 小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及 四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可 能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受 压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝 视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综 合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始 下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、 智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患 者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调 样呼吸和去大脑强直。
• 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺 时颅压降的过低，引发硬膜下出血。
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• 病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时 与 2002 年 3 月 2 日 入 院 。 CT 示 ： 左 侧 小 脑 出 血 3.0×3.4×3cm（约15.3ml）。给予内科保守治疗，头 痛 、 呕 吐 加 重 ， 3 月 7 日 复 查 CT ： 血 肿 增 大 为 3.9×4.86×3cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和 脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿 刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿 刺针距离枕骨大孔1cm，位于乙状窦边缘，根据该针位 置重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml，无新鲜血， 冲洗引流，术后第2天（3月8日），引流出陈旧血约 20ml，复查CT，血肿明显缩小（约5ml），四脑室和 脑干受压缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查 CT，第一个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基 本清除。病人住院35天痊愈出院。
• 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位 困难，穿刺针几次滑入颅底。
• 病例2（郑州市急救中心）：女，58岁，既往有 2次脑出血病史（1次为左侧外囊，1次为右侧基 底节），本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于 2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出 血（量约20ml）并破入三、四脑室。保守治疗 后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍， 要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑 室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中 病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清 除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天， 好转出院。
• 病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于 2002 年 4 月 29 日 中 午 12 ： 20 入 院 ， CT 示 ： 小 脑 蚓 部 出 血 （1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血铸型。 常规内科处理，头痛逐 渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT， 血肿明显增大（4×3×3cm）伴脑积水。9PM实施微创术，术前 病人血压210/110mmHg，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔 缩小（2mm），对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间 长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降 至正常后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml， 术中复查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸 出陈旧血约6ml，反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。 术后170/110mmHg，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月 30日9AM复查CT，血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小，三 脑室内出血明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧 血引出，缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑 血肿明显缩小，密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5 月9日，开始夹闭脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全 吸收，无脑积水。5月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液 引流量约200～300ml。住院2个月痊愈出院。
微创清除术治疗 小脑出血的定位与注意事项
前言
• 根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅 内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇 编资料，在1759例脑出血微创术患者中， 小脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科 完成14/606例（占2.3%），神经内科完成 7/1153例（占0.6%），说明神经内科医师 在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。 结合作者近2年完成的4例（1例好转，2例 痊愈，1例死亡）小脑出血的情况，总结如 下：
• 根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。 早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、 脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。 根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者 症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至 两天内出现终末期表现。
• 小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重， 并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病 情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性， 类似小脑占位病变。
一、病例分析及教训：
• 病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不 清2小时于2000年9月23日入院，CT示： 右侧小脑半球出血靠近中线3.2×3.5×3cm （约16.8ml）。入院后昏迷程度逐渐加重， 发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。 先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行 小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中 病人死亡。
• 4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术 处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑 积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT 显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无 四叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者 75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。 以 上 情 况 下 ， 患 者 恢 复 的 可 能 性 分 别 为 88% 、 69%、0%。
• 教训：①穿刺点选择偏下；②穿刺角度掌握不好。
三、小脑出血的临床
• 1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占 3%；台湾地区292例脑出血中占5.1%；日本5255例脑 出血中占8%。
• 2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、 凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。
• 3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶 化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大 小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时 头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常 位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较 剧烈，类似蛛网膜下腔出血。
• 小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及 四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可 能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受 压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝 视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综 合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始 下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、 智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患 者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调 样呼吸和去大脑强直。
• 教训：①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；②穿刺 时颅压降的过低，引发硬膜下出血。
Βιβλιοθήκη Baidu
• 病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时 与 2002 年 3 月 2 日 入 院 。 CT 示 ： 左 侧 小 脑 出 血 3.0×3.4×3cm（约15.3ml）。给予内科保守治疗，头 痛 、 呕 吐 加 重 ， 3 月 7 日 复 查 CT ： 血 肿 增 大 为 3.9×4.86×3cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和 脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿 刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿 刺针距离枕骨大孔1cm，位于乙状窦边缘，根据该针位 置重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血15ml，无新鲜血， 冲洗引流，术后第2天（3月8日），引流出陈旧血约 20ml，复查CT，血肿明显缩小（约5ml），四脑室和 脑干受压缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查 CT，第一个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基 本清除。病人住院35天痊愈出院。
• 教训：①抢救时机掌握不准；②小脑定位 困难，穿刺针几次滑入颅底。
• 病例2（郑州市急救中心）：女，58岁，既往有 2次脑出血病史（1次为左侧外囊，1次为右侧基 底节），本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于 2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出 血（量约20ml）并破入三、四脑室。保守治疗 后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍， 要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑 室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中 病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清 除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天， 好转出院。