肺部超声教程

手把手教程：肺部超声检查2015-03-09 11:52来源：丁香园作者：丁钱山

在过去几年里，一种新的超声成像应用在临床上出现：肺部超声（LUS），从传统胸腔积液的有无及定量评估，已经革命性地走向了肺实质成像检查。尽管受到空气限制，但是肺部超声已经被证实对多种急慢性疾病的评估意义重大，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等等。另一方面，这项技术简单易学，技术方面很少受到限制，并且快速、便携、可重复、非电离性，适合在各种不同情况下的运用。

未来几年内，肺部超声可能在各种不同的医疗环境中扮演着越来越重要的角色。

什么是肺部超声

在教科书中，肺部超声评估是局限性的，因为超声波在空气中急速消退，而肺内由于空气的存在，造成了肺内与周围实质组织间的回声失落，从而肺实质难以直接成像。正常充气的肺，唯一能被检测到的组织便是胸膜，显示为一条高水平线，称胸膜线。但是究竟这条线是由于肺泡气和胸壁软组织之间的反射影假象还是实时胸膜的影像，尚存在争议。胸膜线随着呼吸进行同步运动：这种动态水平运动称作肺滑动。

此外, 还有一些高回声水平线定期从胸膜线出现：称A 线，与肺滑动相结合时, 这些混合回声代表着肺泡中正常或过度充气的内容（图1）。

当空气含量降低时，一些渗出液、漏出液、胶原及血液等会使肺密度增加，肺与周围组织之间的回升失落效应也便减少了，超声便能一定程度上反应更深区域的影像。这种现象会产生一些垂直混合回声称 B 线（图2）。B 线影即在腹部超声中常见的“彗尾征”。B 线在专家达成一致的命名意见前也称“彗尾征”或“肺超彗尾征”。B 线是从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。超声示大量B 线影是肺间质综合征的征象，其数量随着空气含量的降低和肺组织密度的增加而增多。

当肺部含气量进一步降低，肺部组织实质化，声像可视为一个与肝脏和脾脏回声类似的实体组织（图3）。肺实质化是一个进展性的结果，肺栓塞，肺内癌症转移，压迫或阻塞性肺不张和肺挫伤均能导致这种结果。边缘组织实质化，空气和液体的存在或血管融合等征象也进一步提示肺实质化。

图 1. 含气肺声像图表现。箭头示 A 线。上述可见胸膜线与 A 线的水平运动、肺滑动。

图2. 大量 B 线声像图（白色箭头）

图 3. 肺实质化声像图。回声类似于肝脏。

某些情况下，超声在含气器官诊断中的局限性又恰恰是它的优势所在，胸壁与肺实质之间的气体能够在肺部动态超声成像中起着决定性作用。

气胸中肺实质与胸膜壁层相互并列，而不是像空气那样位于两胸膜层之间，因此B 线在气胸中不可见。另一个有助于排除气胸的标志是肺脉冲，是指其在壁层胸膜中随着心脏搏动而进行的细微有节奏的运动。

如同呼吸运动一样，在脏层和壁层胸膜间存在空气时，超声检测不到，可是一个简单的逐步肺部超声推算法早已研究出来用于诊断或排除气胸。

总之，肺部超声是诊断异常胸膜和肺实质的一种强大的成像技术，在临床实践中能够节约时间、成本和拯救生命，但这项技术的正确应用同样重要。

如何进行肺部超声检查：设置、方法、探头

肺部超声对整个胸部进行扫描时，只需把探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描即可，探头也可纵向、垂直或倾斜地放置（图4）。纵向放置探头检查时能看到所谓的“蝙蝠征”（图5），上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”，更深一点的胸膜线是“蝙蝠背”。倾斜放置探头时能够在避免肋骨影的情况最大化的看到胸膜线。

图 4. 纵向和倾斜放置探头。

图 5.A. 纵向肺扫描：上肋、胸膜线和下肋组成类似蝙蝠的图像。 B. 倾斜肺扫描：胸膜线不被肋骨影打断，显示为一个水平线。

基于各种不同设置和临床情况的肺部超声诊断方法在如今被称为“床边超声检查”，从临床出发进行评估会使该检查发挥最大作用，对诊断特异性肺部疾病也将变得非常准确。例如，在一个急性自发性胸膜炎患者中，超声检查将从疼痛胸部区域开始，集中观察胸膜和实质异常的迹象。如果疼痛是由胸膜壁层参与肺部疾病导致的，这将很易被肺部超声检测到。

肺部超声检查胸膜异常灵敏性很高，某些情况下结合临床会非常正确的诊断或排除疾病，例如气胸、胸膜炎、肺炎和肺梗死等。

在这种情况下，具有高度特异性的“肺点”被提出来，它指的是气胸中从无肺滑行和B 线征象向正常肺滑行的过渡点，并描述了气胸映射在胸壁上的声像范围。但是肺点检测的是气胸的面积，而不是它的体积。目前肺部超声仍不是公认的确认气胸大小的方法。

而在急性呼吸困难的患者中，如果要与心源性肺水肿进行鉴别诊断，肺部超声将会提供三个具有高度特异性的征象：与呼吸衰竭息息相关，遵循规律且对称的空间分布，通常从外下侧胸壁向前上胸壁蔓延。

在紧急情况下，通常可采取八区扫描法，即扫描每一侧的4 个胸部区域（图6）：区域1 和2 分别表示上前胸和下前胸，而区域3 和4 分别表示上侧胸和基底侧胸部。

在危重病人情况下，更快速的前两区域的扫描足以排除急性心源性肺水肿引起的间质综合征。然而，这种聚焦前胸部的扫描，在患者严重呼吸困难症状不明显时不能保持一致的准确性，而前胸部B 线影的存在通常提示肺充血的一个更严重的程度—心力衰竭。这又是肺部超声技术在特定环境和临床条件下适用的绝佳例子。

图 6. 前外侧胸部的八区扫描方案。

若临床认为气胸的可能，肺部超声检查可从空气聚集的非依赖区开始，对应于仰卧病人的前下胸部。极度紧急情况下，每面检查一个热区将对排除气胸具有高灵敏性。热区检查对确认病情不稳定或心跳骤停患者的气胸情况也能发挥作用。只有在病情稳定的患者中，将检查面扩展到侧胸部方可确认气胸的有无。

在慢性患者中，有足够的时间进行更全面的扫描，包括前胸部，侧胸部以及后胸部。目前已经有许多并发心脏衰竭、透析以及肺纤维化的详细扫描计划，主要在于对B 线影的评估。这对肺部超声异常程度的分析以及干预性治疗的评估，特别是介入治疗后（包括透析）具有很大的作用。

超声扫描的顺序是逐步从左右半胸的前侧部开始，从第二到第四（右侧第五）肋间隙，从胸骨旁线到腋中线（图7）；后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线（图8）。

图 7. 前外侧胸部 28 区扫描方案。

图 8. 后胸部扫描方案。

在每个扫描点计算B 线的数量并进行计分，来判定肺间质病变的严重程度，扫描区域没有出现B 线即零分。但少量B 线时清晰可数，随着数量增多B 线便会相互融合难以分辨。为了获取较为准确的数量，通常考虑计算B 线所占的百分率（即胸膜线下黑色屏幕中白色区域所占比例），然后结果再乘以十（即30% 对应3B 线，70% 即对应7B 线）。在病情紧急的患者，即使是慢性病我们也要进行快速的集中扫描。例如在心力衰竭的患者中，应快速扫描依赖区，门诊患者扫描背部部区域，住院病人已卧床很长时间了则沿着腋中线和腋后线扫描。若患者是患有肺纤维化这样的肺间质疾病，必须扫描这类疾病的起始部位：后胸部。