医院职能部门监管记录
医院职能部门监管记录
医院职能部门精细化绩效管理策略
医院职能部门精细化绩效管理策略 实施职能科室管理责任绩效精细化管理,让医院战略发展计划能够有效贯彻到每个质量环节中,并发挥真正的作用,切实提升医院的整体实力。下面是搜集的相关内容的论文，欢迎大家阅读参考。 随着医制改革不断深入，医院绩效精细化管理的重要性不断显现，加强医院职能部门的精细化管理成为当前医院主体的主要职责。提升医院专业管理水平的重要措施是建立有效的绩效管理机制，对医办行为进行有效约束。 精细化管理;绩效管理;职能部门 医院职能部门是协调部门，它对医院经营与发展起到至关重要的作用，有效实施绩效管理是医院发展中的首要任务，因此，加强医院职能部门精细化绩效管理，在医院内部建立有效的约束机制，才可以引导医院办医方向的正确性，从而提升医院专业化的管理水平。 1.1绩效管理概述 绩效管理是先进的管理思想，它通过个人目标与整体战略的有效结合，挖掘个人工作潜力，通过提高个人业绩来完成医院战略目标
的实现，而这一过程循环不断，形成一个完整的系统，主要内容：计划、辅导、考核、反馈及沟通等。医院实行绩效管理对医院整体考核、评估，目的在于让员工正确做事，不断推动医院管理整体持续改进、实现战略目标[1]。 1.2医院职能部门精细化绩效管理重要性 医院职能部门对于其经营具有不可或缺的作用，既为管理层提供必要决策反馈信息，同时也为专业临床科室提供保障，医院职能部门为各级管理层提供决策所需资料，其绩效效率及质量影响医院整体效益，忽视职能部门的绩效考核，会对医院整体运营效率产生影响，职能部门绩效管理的实施可以有效优化业务及管理流程[2]。 当前医院绩效管理大力改革，这一过程中明确了考核内容主要是临床类指标，考核限于临床科室，而对于职能部门的精细化绩效管理还处于起步阶段，因此，医院职能部门绩效管理存在一些问题[3]。 2.1绩效考核不科学，难以量化 医院职能部门缺少合理的、全面的绩效考核指标，受人为因素的影响较大，而科学的管理指标是绩效管理的基础，医院绩效工作主
医院绩效考核方案细则整理版
洪湖市中医医院绩效考核方案细则 为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和谐发展。 一、考核机构及职责分工： (一)考核小组： 组长：周祖山 副组长：游志刚（常务）孙家涛 成员：李拥张莉周正义廖岩专陈喻张丽冰彭宣浩邓志军王会菊朱晓滨李平赵晓斌王才炎曹正 领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。 (二)绩效考核对象及日常安排 1)、医疗、医技： 考核人员：赵晓斌周艳华魏立 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 1、临床科室绩效考核指标及考核办法 2、医技科室绩效考核指标及考核办法 3、手术科室绩效考核指标及考核办法 4、供应室绩效考核指标及考核办法 5、体检科绩效考核指标及考核办法 6、门诊医生绩效考核标准及考核办法 7、临床科医生绩效考核标准及考核办法 8、医技人员绩效考核标准及考核办法 9、急诊医生绩效考核标准及考核办法 2)、护理： 考核人员：邓志军张丽冰叶静 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则 10、护理岗位量化考核标准 11、病区护士长绩效考核量化标准 12、门诊部护士长绩效考核量化标准 13、供应室护士长绩效考核量化标准 14、手术室护士长绩效考核量化标准 15、病区护士绩效考核量化标准 16、供应室护士绩效考核量化标准 17、导医护士绩效考核量化标准
3）、药事： 考核人员：彭宣灏李平邓洋 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 18、药剂科绩效考核办法 4）、行政： 考核人员：王会菊朱小滨陈瑜曹正 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 19、党办绩效考核办法 20、纪委绩效考核办法 21、团委绩效考核办法 22、工会绩效考核办法 23、人事科绩效考核办法 24、医务科绩效考核办法 25、护理部绩效考核办法 26、感控办绩效考核办法 27、财务科绩效考核办法 28、审计科绩效考核办法 29、科教科绩效考核办法 30、保卫科绩效考核办法 31、总务科绩效考核办法 32、病案室绩效考核办法 33、设备科绩效考核办法 34、信息科绩效考核办法 35、医保办绩效考核办法 36、门诊部绩效考核办法 (三)职责： 行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织; 医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核; 财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织; 科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织; 患者满意度：主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织。 继续教育：主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。 二、考核依据： 国家政府相关法规;医院各项管理制度;各科室岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经济指标等。
职能部门 督查
1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进
17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南
职能部门_督查
职能部门督查记录 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 2、分析、工作有记录。 3、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 4、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 5、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 6、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 7、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 8、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 10、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 11、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 12、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 13、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 14、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 15、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 16、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 17、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进 18、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 19、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 20、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 21、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 22、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 23、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 24、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 25、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 26、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 27、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 28、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 29、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进
职能部门监管职责
医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度 1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。 2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。 3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。 4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、权力和责任。 5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。 6、加强消毒隔离，严格无菌操作，控制院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。 7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。 8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历
或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。 9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。 10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。 11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
职能部门之患者安全管理督查
第三章 职能部门对患者安全相关督查 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 2．完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 5．有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 10．手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反 馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施 14..对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16．根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定 期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反
职能部门_督查
职能部门履行监管职责 1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次） 检查与评估，分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活 动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案 资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权 情况（二年一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入 组后完成率的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、 改进（院领导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影 响实施的因素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题 及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化 趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监 管职责，评价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改 进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改 进 17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、 反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措 施履行监管职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行 分析、反馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部 门履行监管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核 查、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果