浙江医院学习笔记

肾内
医嘱
痛风
肾内
知识
错构瘤
肾内
疾病
前列腺增生症
肾内 肾内 肾内 肾内 肾内 肾内
知识 知识 知识 知识 知识 知识
CKD分期 CKD分期 CKD分期 CKD分期 CKD分期 CKD分期
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知识
血透/血滤
肾内 肾内 肾内 肾内
治疗 治疗 治疗 化验
激素使用 抗凝 ACEI/ARB 甲状旁腺素PTH↑
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治疗
血透血管通路
肾内 肾内 肾内
知识 知识 知识
肾病饮食 尿比重 透析液
一般低盐＜3g，低蛋白（防氮质血症，选择优质 动物蛋白供应人体必需氨基酸），出入量维持平 衡 低比重尿：多尿期，排出增多 A液：不含缓冲剂碳酸氢盐的其他部分（主要是各 种电解质，如钾、钠、钙、镁、氯、醋酸盐等） 纠正贫血：1、促红素：宁红欣4000IU h tiw/利 血宝3000IU h biw
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知识
肾炎诊断
源自文库
肾活检是金标准。可检查：C3、C4，ANCA、ANA、 抗dsDNA抗体、抗GBM抗体（抗肾小球基膜抗体： 多见于肺出血-肾炎综合征）、ASO（抗O)
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疾病
肾病综合征（NS）
肾小球广泛足突融合，或伴基底膜病变，肾小球 滤过屏障破坏引起大量蛋白尿及相应的临床表现 。“三高一低”：1、大量蛋白尿≥3.5g/d。2、 低蛋白血症＜30g/l。3、水肿。4、高脂血症。 1+2为必备条件
蛋白尿控制目标＜0.6 白蛋白下降导致血浆胶体渗透压下降，水从血管内 流向组织液，血管内血液浓缩，处于高凝状态 SCR＞250umol慎用ACEI；＞350慎用ARB 到晚期耐受，甲状旁腺素↑↑↑，但血钙依旧↓ 因动脉瘘需要1-2月方可使用，故一般先临时置管 过渡，临时置管最多选择右颈内静脉（粗大、方便 、压力大），但时间久了会发生深静脉炎/静脉血 栓等感染风险。理论上只能放置一周，但目前一般 一个月。2、有严重心脏病变/动脉、静脉病变（如 二狭等行动静脉瘘导致回心血流加大，加重心脏压 力）考虑永久性置管（比临时导管16cm更长，直达 右心房）
3、保肾康片（阿魏酸哌嗪片）：2片tid。具有抗 凝、抗血小板聚集、扩张微血管、增加冠脉流量、 解除血管痉挛的作用，适用于各类伴有镜下血尿和 高凝状态的肾小球疾病。4、百令胶囊/金水宝：4 片tid。5、大黄苏打片（大黄碳酸氢钠）：治疗酸 中毒，碱化尿液，预防尿道炎。
2、0.9ns100ml冲管/异丙嗪12.5mgim 治疗：1、低盐优质蛋白饮食。2、抗感染：青霉素 等。3、利尿消肿。4、控制高血压。5、血透 治疗：1、低盐优质蛋白（0.6-0.8/kg）、低嘌啉 、低脂饮食。2、控制高血压+降低尿蛋白 （ARB/ACEI）+抗血小板（潘生丁：双嘧达莫）。3 、激素（尿蛋白＞3g/24h时始用，泼尼松3050mgqd晨服）+免疫抑制剂（雷公藤多甙1020mgtid） 1、新月体肾炎（急进性肾炎）：免疫复合物（），ANCA（+）。2、其他肾炎：免疫复合物 （+），C3C4↓。
第3期后出现各种并发症，如贫血、低钙等 开始透析
血钾＞6.5，第5期，高度水肿（药物无效）等考虑 血透。一过性肾损害也可临时透析。血透一般3次 /W，费用400元左右，开始进行诱导透析，一般时 间较短，2h内是机体适应过程，血流量要慢一些， 滤过少一些，不能打破机体长期平衡。血透后超滤 对减轻心脏负荷，增加EF（射血分数）有明显作 用，超滤量=血透前体重-干体重（国外根据电离子 测定，国内经验性根据体重变化、浮肿等评估）
备注
GFR：肾小球滤过率（老年病人可用于观察肾功能 指导抗生素使用） 急性期：秋水仙碱＜6mgqd+强的松片10mg（2） tid+芬必得或消炎痛。慢性期：苯溴马隆（尔同 舒）50mgqd+别嘌醇0.1bid早、中。秋水仙碱：急 性期：成人为每1～2小时服0.5～1mg，直至关节症 状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3 ～5mg，24小时内不宜超过6mg，停服72小时后一日 量为0.5～1.5mg，分次服用，共7天。 预防：每日 5～1.5mg，分次服用。 2、5-a还原酶抑制剂：保列治（非那雄胺），阻断 睾酮转化成二氢睾酮，治本但显效时间较长。3、 中成药：复方蓝棕果500mg（2）tid。非细菌性前 列腺炎和有尿路梗塞症状的良性前列腺增生症；膀 胱刺激症。 以前按CCR和SCR程度分级，以前尿毒症相当于目前 4期以上。
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疾病
慢性肾衰
CRF（慢性肾衰）的终末期即为人们常说的尿毒症 。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的 肾脏病共有的临床综合征。
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治疗
慢性肾衰
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治疗 治疗 化验
急性尿酸性肾病 膀胱炎/肾盂肾炎 尿蛋白
1、限制蛋白（GFR＜50ml/min时需要限制），维 持性血透不必/限盐＜3g/d。2、补充必需氨基 酸：开同4-8片tid。3、控制高血压/肾小球内高 压：ACEI/ARB，严重肾衰及高钾血症禁用。4、纠 正水电酸碱平衡：利尿、纠酸（碳酸氢钠片12gtid）、降血钾（利尿/5%碳酸氢钠/10%葡酸钙 /50%gs+胰岛素6-12u）。 急性尿酸性肾病或横纹肌溶解症，可应用 5%GS+NAHCO3，使尿量增多且PH＞6. COSMZ/左氧/呋喃坦啶，严重时静脉 正常＜120mg/d。（+）定量约为0.5-1g/d， （+++）约2-2.5g/d
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治疗 治疗
血透常用医嘱 血透常用医嘱
肾内
治疗
血透常用医嘱
常用口服药：1、开同片（复方a酮酸片）：4片 tid。配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能 不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害，生成氮 很少/对肾脏损害小。通常用于肾小球滤过率低于 每分钟25毫升的患者低蛋白饮食要求成人每日蛋 白摄入量为40克或40克以下 。2、贝那普利（洛 汀新）/ARB：10mgqd。6、尿毒清颗粒：用于慢性 肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，可降低 肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对 改善肾性贫血、提高血钙、降低血磷也有一定作 用。每日4次，6、12、18时各服1袋，22时服2袋 。
科目 肾内
类别 药物
主题 碳酸氢钠
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知识
肾功能
内容 碱化尿液：尿路感染、慢性肾功能不全 1、BUN：尿素氮（正常3．2-7.1mmol/L，＞ 21.4mmol/L尿毒症）。2、scr：肌酐（正常44133umol/L，451umol/L为肾功能衰竭期，超过 707nmol/L为尿毒症）。3、ccr：肌酐清除率（正 常80～120ml/min，和GFR差不多） 1、秋水仙碱：没有降低尿酸作用，主要抑制炎症 反应（中性粒细胞、前列腺素、白三烯等释 放），从而达到镇痛、消肿，用于控制急性症状 发作。2、别嘌呤醇：抑制尿酸生成，用于慢性降 尿酸。3、尿酸排泄药：苯溴马隆（尔同舒/立加 秋仙）。4、急性期暂缓使用排泄药和抑制尿酸生 成药。 肾血管平滑肌脂肪瘤 睾酮转化成二氢睾酮促使增生。PSA为特异性抗原 。1、a受体阻滞剂：高特灵（特拉唑嗪）、可多 华（多沙唑嗪）、哈乐（坦洛新），对症显效 快，可迅速解除尿储留等症状，副作用：体位性 低血压 CKD：各种原发性或继发性慢性肾脏疾病。按GFR （肾小球滤过率80-120ml/min）分为1-5期 1期：肾功能正常，GFR≥90ml（min.1.73m2） 2期：肾功能轻度下降，GFR60-89ml 3期：肾功能中度下降，GFR30-59ml 4期：肾功能重度下降，GFR15-29ml 5期：肾衰竭，GFR＜15ml
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治疗 疾病
血透常用医嘱 急性肾小球肾炎
输血常规：1、资料：同意书/申请单/其他资料 链球菌感染。上感史+（高血压、水肿、血尿、蛋 白尿），抗o+，补体C3、C4↓。肾穿刺：IgG免疫 复合物沿毛细血管壁和系膜区沉淀，上皮下驼峰 样沉淀物。
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疾病
慢性肾小球肾炎
双侧肾小球弥漫性或局灶性炎性改变。水肿+高血 压+蛋白尿（1-3g/d）+血尿
肾内
治疗
血透常用医嘱
肾内
治疗
血透常用医嘱
改善营养：左卡尼汀（左旋肉毒碱） 4g+0.9ns20mlivvp/复方氨基酸9AA（肾必氨基 酸）250ml+脂溶性维生素ⅡTIW
肾内
治疗
血透常用医嘱
抗凝活血：1、速碧林（低分子肝素钙）： 0.6ml/1.25万 iv tiw（血透当日）。2、 5%GS250ml+丹参川穹10ml/ivgtt qd 抗生素：拜福乐（莫西沙星）0.4ivgttqd；特治 星2.25+0.9ns40ml/ivvpbid 改善认知：思考林（胞磷胆碱钠胶囊）2片tid
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医嘱 化验 症状
尿路感染 尿常规/白细胞 少尿
诊断公式 肾结核 诊断公式 肾损伤 诊断公式 肾小球肾炎 诊断公式 诊断公式 诊断公式 诊断公式 诊断公式 输尿管/肾结石 肾癌 前列腺增生 肾衰 肾盂肾炎
诊断公式 慢性肾盂肾炎急发 诊断公式 下尿路感染
入量=前日尿量+500ml（一般体表排泄）。肝性脑 病也为控制蛋白质摄入，以免产生过多的氨。 高比重尿：少尿期 B液：碳酸氢盐（纠正酸中毒），现配现用+密封 （防治CO2气体逸出） 2、铁剂：福乃得（铁缓释片）1片饭后 qd/0.9ns100ml+蔗糖铁0.1ivgtt，叶酸片 0.4mgtid，甲钴胺片（弥可保）0.5mgtid，生血宁 （铁叶绿酸钠，治疗缺铁性贫血） 适用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产 生的一系列并发症状，临床表现如心肌病、骨骼肌 病、心率失常、高脂血症，以及低血压和透析中肌 痉挛等。因本药促进脂肪代谢，低血糖慎用（特别 是胰岛素治疗时）。 血透间歇期一般不抗凝，只酌情使用抗血小板凝集 药物。有出血倾向时，对抗肝素：鱼精蛋白（中和 肝素，使肝素失去抗凝作用） 20mg+0.9ns20ml/ivvp st 罗氏芬2g+0.9ns20ml/ivvpqd 于治疗颅脑损伤或脑血管意外所引起的神经系统的 后遗症
1、血透：以弥散方式清除病人体内潴留的水分和 小分子毒素（小分子：含氮物质，如尿素、肌酐 、胍类、胺类等蛋白质代谢物；中分子：激素， 多肽类物质，如甲状旁腺多肽等；大分子：如胰 升糖素，B2微球蛋白、溶菌酶等）。（1）迅速清 除血钾，纠正酸中毒（2）价格比较便宜，可以被 广大患者及家属接受。2、血滤：动脉血以对流方 式（人工膜），滤出水分和大、中分子毒素，可 清除内毒素和细胞因子，药物清除率高，需要在 ICU进行。2000-3000元/d。更适用于血流动力学 不稳定，体内中分子物质聚集、皮肤及神经系统 损害的患者，一般在血液透析的间隔配合应用血 液滤过治疗。 大量蛋白尿＞3g以上疾病（急进型肾炎、肾病综 合征、慢性肾炎+-）可使用激素、免疫抑制剂等 低分子肝素IH，一般在白蛋白＜20g/l使用 减少尿蛋白/降血压，重度肾功能不全慎用 甲状旁腺素作用：升钙降磷。（甲状腺滤泡旁细 胞为降钙）肾病患者一般低钙高磷，反射性使甲 状旁腺素↑ 一般首先考虑动静脉瘘（利用A压力、血流量，需 1-2月静脉-A化，方可看动脉化情况使用，出入管 穿刺在静脉进行），一般选择侧枝循环好的桡A和 前臂V（正中、贵腰V等）。动脉化指标：正常V听 不见搏动，动脉化后可听见搏动和血流漩涡声音 。（桡尺循环：同时按住桡A、尺A，握拳6次，放 开按住尺A，掌部血流正常6秒内充盈）
肾内
急诊
尿路结石
1、解痉：0.9ns250ml+654210mg/0.9ns250ml+屈 他维林（和6542机理相同，副作用小） 40mgivgttst/黄体酮针40mg（2）m qd（类B受体 阻滞剂，解除平滑肌痉挛，促进输尿管蠕动扩 张） 左氧（呋喃妥因/磺胺类）+尿感宁颗粒（泌淋清 胶囊/三金片）+碳酸氢钠片2片tid。 长期卧床病人引起原因1、导尿管。2、长期平 卧，小便积聚产生细菌。 少尿＜400ml/d；无尿＜100ml/d。原因：1、肾前 性（心衰、容量不足）。2、肾性。3、肾后性： 梗阻，如前列腺肥大引起尿潴留。 结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 腰部损伤+血尿 眼睑/颜面水肿+青少年+链球菌感染史+C3↓+血尿 、蛋白尿、高血压 活动后出现血尿+腰部绞痛+X线/B超 老年人+无痛性肉眼血尿 老年人+尿频+进行性排尿困难 肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑ 女性+腰痛+发热+脓尿+白细胞管型 尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾 区叩击痛+WBC↑ 已婚女性+发热+膀胱刺激征