跟腱断裂的诊断与治疗

漏诊
➢ 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 ➢ 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行
完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续， 边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端 收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝 缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回 声区或无回声区
部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好， 部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周 围可见低回声区或无回声区
跟腱撕裂 MRI评价标准: Ø (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱
束分离, 局部T1WI、 T2WI信 号均匀增高或局部信号不均 匀增高, 腱束重叠交织但不 连续 Ø (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局 部T1WI、T2WI信号不均匀增 高,内见部分连续的腱束影
了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等
可以考虑保守治疗的
跟腱断裂的诊断与治疗
➢男女比例约1.7:1-30:1
➢发病人群呈双峰分布 ➢30-45岁 60-80岁
解剖
Ø 人体最长、最强壮的肌腱 Ø 起于腓肠肌和比目鱼肌 Ø 止于跟骨结节 Ø 长约 15cm Ø 功能：踝关节跖屈，完成脚尖
站立、正常走路、跑、跳、上 下楼梯等动作
层次 Ø 皮肤 Ø 皮下 Ø 腱外膜（深筋膜） Ø 腱周组织 Ø 跟腱
病理变化
伤后1周内， 最多不超过10天
伤后10~20天
伤后20天以后
跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿 程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；
腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维 组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度 降低；
跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线 的把持力强。
腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，患者俯 卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟 腱完好，由于腓肠肌比目鱼肌联合腱通过跟腱与跟 骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓 肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样 试验时，足不能跖屈
Ⅰ型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术； Ⅱ型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转移术；
Ⅲ型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；
Ø 踇长屈肌腱很长，达 10-12cm，所以可用 来桥接巨大缺损
Ø 转移后仍可维持踝关 节的平衡——一个跖 屈转移为另一个跖屈
Ø 解剖靠近端，手术容 易
Ø 但是踇屈肌力差了
Ø游离股薄肌法 Ø阔筋膜法 Ø同种异体肌腱法 Ø人工材料法 Ø组织工程法还处在实验室中
对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“Z”字短缩术。 每种方法都有其优缺点和适应征
• Myerson分型： Ⅰ型，缺损长度 < 2 cm； Ⅱ型，缺损长度 = 2～5 cm； Ⅲ型，缺损长度 > 5 cm；
• 根据Myerson分类选择治疗方案：
合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； ➢ 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结
刺激。 ➢ 皮肤缝合不建议连续皮内缝合
发生原因: Ø保守治疗失败 Ø误诊 Ø处理不当
其中以误诊所致的陈旧 性病例最多
• 倾向于手术治疗 • 修复与重建方法比较多，如：
Ø直接端端吻合 ØV-Y法 Ø肌瓣翻转 Ø腓骨短肌法 Ø趾长屈肌法 Ø踇长屈肌法
谢谢！
➢ 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相 对较少
➢ 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少 ➢ 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱
周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供
发生机制
• 内部因素 • 全身 • 全身血流灌注 • 系统性疾病 • 性别/年龄/体重 • 局部 • 外翻足/平足 • 肢体长度
• 外部因素 • 全身 • 皮质醇激素 • 喹诺酮类药物 • 药物/毒品 • 运动 • Training errors • 过度负荷 • 环境
Ø 24小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰， MRI腱围完整
Ø 7-14天，肿胀，无凹陷，腱围完整 Ø 大于14天 Ø 有不利的合并症:糖尿病，足癣，皮肤破损等
倾向手术治疗的
Ø 大多数急性期的跟腱断裂（小于10天？14天？） Ø 对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者 Ø 既往有跟腱炎，局部封闭治疗史
改良Kessler缝合法
腓肠神经
➢ 手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱 褶出现后
➢ 跟腱内侧纵切口 ➢ 应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网
破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； ➢ 保护腱周组织，避免破坏其ຫໍສະໝຸດ Baidu腹侧进入跟腱的血管束； ➢ 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈
➢ 传统开放手术 ➢ 微创手术 1. 小切口手术 2. 经皮手术 3. 关节镜手术
手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险
手术切口的选择： 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口
后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题 避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉
缝合方法： 改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法
跟腱获得血液供应的途径有三种: ➢ 肌肉—肌腱结合部； ➢ 周围结缔组织； ➢ 腱—骨结合部；
断裂容易发生于偶尔参加运 动的中年人，所以也称这类 人为“周末运动员”
踝在过伸位突然用力，断裂 多发生在 跟腱止点上方2～6cm
发生机制
➢ 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上 方2～6cm最窄，此处最薄弱