胫骨腓骨骨折

胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧1/3面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。

胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。

[功能解剖]

(一)外科解剖

胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。（图2-2-12-1）（图2-2-12-2）

腓骨头及远1/3腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远1/4与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。

(二)胫骨的血供

胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。

1胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。

2骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。

3干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。

在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内2/3皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未

减少。

(三)小腿的血管和神经

腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间膜处易受损伤。它在小腿中1/3处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合, 故有时胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。

胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支为足底内、外侧动脉。胫后动脉主要分支为腓动脉，距腓骨头约9cm处从胫后动脉发出，沿腓骨内缘向下进入屈拇长肌深面。腓动脉在小腿下1/3 处行于骨间膜后方,发出穿支至小腿前方供应小腿前面肌肉。腓动脉对小腿的血供有重要作用。

在小腿部有5条静脉系统,即大、小隐静脉，胫前、胫后静脉和腓静脉。大隐静脉是人体中最长一支静脉, 并常被用于血管移植, 它起自足内侧静脉, 上行于小腿内侧与隐神经伴行。在进行髓内针远端锁定时，在内踝近端处易伤及。大隐静脉汇入股静脉。小隐静脉起自足外侧部静脉，经外踝后方与在小腿外侧走行之腓肠神经伴行。在小腿近端1/2处，小隐静脉与腓肠内侧皮神经相邻。小隐静汇入腘静脉。小腿的深静脉分别与相应的动脉伴行。

腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配足及踝的伸肌，包括胫前肌、伸拇长肌，伸趾长肌。腓总神经损伤常由腓骨颈骨折、贯通伤、石膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨跃步态。

胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌肉间隔中，远端位于内踝后屈趾长肌及屈拇长肌之间。

(四)小腿的肌间隔

小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间隔。

1小腿前间隔:胫前肌,伸趾长肌,伸拇长肌及第三腓骨肌，胫前动脉，腓深神经位于前间隔内。前间隔的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合症。此时由于损伤出血使间隔内压力增加,组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血6-8小时以上将造成不可逆的肌肉坏死。

2外侧间隔:外侧间隔内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。外侧间隔发生筋膜间隔区综合症者较前间隔少。

3浅后间隔:腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝，踝关节，主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远1/3处加入腓肠肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际作用, 但可作为肌腱移植之供体。浅后室内还包括腓肠神经和大、小隐静脉。浅后室也可发生筋膜间隔综合症，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、中1/3 处之缺损。

4深后间隔：深后室内包括胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌，胫后神经，胫后动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。（五）手术入路

小腿前内及前外侧入路较常用。由于小腿前内侧缺乏丰富软组织保护而易形成开放伤口和感染,但此区域可作为单边外固定架入针的理想位置，因为外固定架