糖尿病脑病

低血糖脑病（hypoglycemic encephalopathy）

重庆市万盛区人民医院内分泌科谢志君400800

概念：低血糖是指血中葡萄糖浓度低于正常时，引起的以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的综合征［1］。一般来说血浆葡萄糖糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）为低血糖症的标准，多数就会发生低血糖症状。但部分糖尿病患者因血糖长期处于较高水平，即使血糖未低于正常范围，也会出现低血糖症状。有的患者可耐受很低的血糖而无症状。典型的低血糖症状为心悸、出汗、面色苍白、颤抖、饥饿感等，部分患者可出现精神异常、烦躁、嗜睡甚至昏迷。临床工作中低血糖多见，严重者发生低血糖脑病。低血糖脑病是指各种原因引起的低血糖所致的急性脑病，主要因脑细胞急性能源缺乏引起类似急性脑血管病症状。特别是老年患者反应性差，临床表现复杂，有时症状不典型，易误诊。

病因：由于血糖降低，而机体的代偿几个途径（如：胰岛素水平不能降低、血糖不能升高、增加肾上腺素能力降低）未能使得血糖恢复正常，造成脑细胞缺乏能量，引起脑细胞改变，既是低血糖对机体的影响以神经系统为主。尤其是脑部和交感神经。神经系统没有糖原储备，也不能利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源。脑细胞所需要的能量几乎完全直接来自血糖。血糖降低时，大脑虽能利用酮体，但酮体的形成需要一定的时间，不能抵御急性低血糖时能量缺乏对大脑造成的损害。有研究表明血糖3.6-3.9mmol/L时胰高糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇激活升高。血糖 2.8-3.2mmol/L出现交感神经兴奋症状。血糖低至2.5-3.0mmol/L时开始出现认知障碍。低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生多汗、饥饿感、感觉异常、震颤、心率加快、收缩压增高、焦虑等表现。当血糖低于1.39-1.67mmol/L，持续1－2分钟，脑血糖耗竭，而脑细胞仍需氧化又无外源性糖类补充，于是神经元的主要结构成分蛋白和脂肪类通过异生途径转化为糖类，从而形成脑结构的损害。引起低血糖的原因较为复杂，目前认为：1、药源性低血糖，为临床上最为常见的低血糖原因，是患有糖尿病的患者（尤其是老年患者）在服用降糖药物或者胰岛素使用中，剂量过大引起；2、胰岛β细胞瘤，多发生在40-50岁的青壮年，由于该瘤功能性分泌过多的胰岛素引起空腹低血糖；3、伴瘤低血糖，由于胰外肿瘤所致，由于肿瘤分泌类胰岛素物质（如IGF-2），与胰岛素受体结合并将其激活，是外周组织摄取葡萄糖过多，促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内，肝糖输出、糖异生减少、抑制脂肪分解，使得血糖降低；4、肝原性低血糖，肝细胞大量破坏，糖储备不足，糖异生发生障碍，或者糖原代谢酶关系失调或不足，或者肝脏肿瘤引起；5、自身免疫性低血糖[2][3], 自身抗体作用而引起的空腹或反应性低血糖。它并非独立的疾病，而可发生在许多自身免疫性疾病中，如Graves′病，SLE等，患者血中往往有胰岛素或胰岛素受体的自身抗体，血浆免疫反应性胰岛素特别高，但C肽或胰岛素原不高。这种患者往往可引起特别难治的空腹低血糖，这是由于胰岛素抗体结合了大量胰岛素，形成了无生物活性的复合物，并使胰岛素降解减少，当大量胰岛素与抗体解离时则引起血糖急剧下降，产生症状性低血糖；6、心源性低血糖[4]，由于严重的心力衰竭所致低血糖，可能为心衰引起肝脏淤血，会引起肝功能受损，导致唐储备不足，或者肝对胰岛素灭活下降，导致体内胰岛素相对增多，再者对雌激素灭活下降，对胰高糖素的抑制；同时由于胃肠道淤血，导致患者进食下降或者呕吐、摄入不足，肺功能障碍，机体缺氧；7其它原性低血糖，食物摄入不足、葡萄糖利用过多、葡萄糖消耗过多等。

病理机理：低血糖脑病的发病机制目前尚不完全清楚，低血糖脑病发生机制一般认为有3种学说：（1）脑血管痉挛学说[5 ]，由于低血糖发生时，激发机体交感神经系统释放肾上

腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，引起脑血管痉挛，使得脑细胞缺血、缺氧，导致水肿，引起意识改变，甚至昏迷，或者癫痫症状发作。（2）脑细胞水肿学说，脑是人体代谢活动最旺盛的器官之一，组织代谢所消耗的能量几乎全部由糖的有氧分解提供，低血糖时，脑细胞缺能量，离子泵停止活动，一则细胞膜失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障碍，引起大脑皮质和脑干网状结构的代谢紊乱导致脑功能障碍，二则脑细胞钠泵停止，钠离子在细胞内潴留引起脑细胞水肿。（3）选择性神经元易感性学说，脑组织对低血糖的耐受性是不一致的，越是进化发育程度高的组织，对缺糖的敏感度越高，耐受性越差；因此，低血糖发生时，首先是大脑皮层出现抑制，其次是皮层下中枢包括基底节区、下丘脑、植物神经中枢相继受影响，接下来受影响的是间脑、中脑、脑干网状结构、延脑。补充葡萄糖后按上述顺序逆转而恢复。皮层抑制时，病人出现精神症状、意识朦胧或嗜睡、震颤、肌张力增高（低下）、定向力识别力丧失等；皮质下受抑制时，出现骚动不安、痛觉过敏、肌阵挛及舞蹈样动作、幼稚动作（吮吸、紧抓、鬼脸）等，瞳孔散大，强直性惊厥，锥体束征阳性；低血糖波及中脑时，出现张力性痉挛或阵挛性痉挛，阵发性惊厥，扭转性痉挛，眼轴歪斜，巴彬斯基征阳性等；延脑被抑制则会出现去大脑强直，深昏迷，各种反射消失，瞳孔缩小，血压下降，肌张力下降，呼吸减弱，此时如不及时补糖治疗，时间超过1－2小时则不能逆转。

病理生理：脑是人体代谢活动最旺盛的器官之一，组织代谢所消耗的能量几乎全部由糖的有氧分解提供，仅有不到5%的葡萄糖经酵解生成乳酸，脑组织中几乎没有糖原和高能物质如磷酸腺苷的储存，低血糖昏迷５～15min，脑内即可耗竭能够进入三羟酸循环产生高能磷酸键的物质。脑完全缺血时内源性葡萄糖在第一分钟即可耗竭，离子泵停止活动，细胞膜失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障碍，引起大脑皮质和脑干网状结构的代谢紊乱可引起意识障碍。随着低血糖的时间延长，血浆渗透压降低，可出现细胞内外水肿，进一步加重意识障碍；同时也引起脑血管内皮的肿胀、变性，使毛细血管管径变窄，导致脑循环障碍。

病理改变：低血糖对机体的影响主要以神经系统为主。主要累及脑部和交感神经、低血糖首先导致大脑皮质神经细胞变性和坏死，同时也引起脑血管的改变，随着低血糖时间延长，血管内皮细胞，平滑肌细胞也发生变性和坏死；毛细血管内皮细胞变性、肿胀，使毛细血腔变窄、导致脑循环障碍[6]。显微镜下显示：脑神经细胞有不同程度的变性，甚至坏死或消失，并伴有星形细胞和小胶质细胞增生，晚期神经细胞水肿及缺血性点状坏死区，以皮层、基底节、海马为著。大多患者CT未见阳性发现，在部分病人中，可有相应的CT表现：基底节区及额、颞、顶叶大片低密度改变，形似脑水肿，有占位效应，中线移位等。

低血糖脑病诊断：

一、临床症状，取决于低血糖的速度、个体差异、年龄、性别（女性耐受力较强）及原发疾病。

1、急性低血糖及病程短者呈交感神经兴奋症群，如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。①临床表现:多汗、面白、肤冷、手颤腿软、全身无力，是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致。意识障碍、嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖缓解。癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态。可有精神障碍，如举止失常、性格怪异、定向力、识别力记忆力减退，伴恐惧慌乱、燥狂、木僵。脑散在局灶征象。②脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者出现痫性放电。脑脊液检查压力增高，糖含量降低。③符合whipple的低血糖诊断标准[7]：A、出现低血糖症状或者体征；B、发作时血糖常<2.8mmol/L；C、补糖后迅速缓解。禁食用力后诱发低血糖发作。低血糖症状可用葡萄糖缓解。可查出常见低血糖原因：胰岛素过量，细胞瘤，重症肝病，糖原累积病，胃大部分切除术后，酒精中毒，肾上腺皮质或垂体前叶疾病，大量吃荔枝（＞300g）等。

2、亚急性及缓慢血糖下降者呈脑病症状，形式多种多样，但同一病人每次发作往往呈