三甲中医院评审专家组组成及任务分工

评价指标
评价
方法
评分细则
分
值
准备
自查
迎检
3.1
按照国家
中医药管
理局有关
规定，合
理设置临
床科室，
科室命名
规范。（21
分）
3.１.1临床科室
≥5个(内科、外科
等)，医技科室≥3
个（药剂科、检验
科、放射科）。
查阅
相关
资料，
并实
地考
查。
每少1个
科室，不
得分。
8
1、按《国家中医药管理
局关于规范中医医院医院
与临床科室名称的通知》
后按国家局
要求制定的
1、展示不同
时期文本；
2、展示相关
要求和资料。
基础上，
病种中医诊疗方案，
其他
分；诊疗方
3、结合本科室实际和特色，方案；
制定并实
施本科常
见病及优
势病种中
并体现医院本科室
临床实际和特色，
诊疗方案基本要素
齐全。
相关
资料。
案基本要素
（中西医病
名、诊断、
治疗、难点
增加难点分析；
4、建立《诊疗方案制定、
设置与设
施不符合
要求，每
个区域扣
2分，部
分符合，
酌情扣分
（每个区
域最少扣
0.5分）。
5
1、按国家中医药管理局关
于印发26个中医医院科室
指南执行。
2、科室认真研读指南后撰
写科室设置与设施简介。
1、对照指南
和实地情况
审查科室设
置与设施简
介。
2、院领导、
中层干部要
熟悉全院情
况。
3、科室成员
熟悉本科室
设置与设施
简介。
带领专家时主
动介绍（注意
全院上下口径
一致）。
3.2.2人员结构合
理，科室主任、护
士长、学术带头人
或学科带头人、学
术继承人配备满足
科室建设与管理的
需要。
查阅
本年
度人
事档
案。
人员结构
不合理，
扣2分；
不符合要
求，每人
扣1分。
4
1、按科室指南任命科室主
官、学术带头人并行文。
2、科室按指南要求后撰写
科室人员结构简介，并画
免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等
名称。外科二级分
科应命名为外一、
外二、外三……，
不得出现其他命名。
实地
考查。
医院名称
不规范，
不得分；
科室名称
不规范，
每1科室
扣4分。
10
同上
3.1.3医院不得张
挂不符合规定的荣
誉称号。
不符合要
求，不得
分。
按《国家中医药管理局办
公室关于清理规范“全国
示范中医医院”等称号的
发的诊疗方
案基础上，
制定本科室
中医诊疗方
案，每个病
种扣1分；
未体现本科
临床实际和
特色，每个
病种扣0.5
分。
6
评价指标
评价
方法
评分细则
分
值
准备
自查
迎检
3.3.2医师掌握本
专科诊疗方案。
现场
访谈
3名中
医类
别执
业医
师
（含
科室
负责
人1
名），
每人
访谈
1个优
势病
种。
科室负责
人未掌握
本科优势
病种诊疗
方案，扣
2分；其
5
1、按《病例讨论制度》开
展讨论并记录；
2、病历与开始讨论记录本
相符；
3、重点：死亡患者、手术
患者的病历。
按科室讨论
记录本倒查
归档病案。
按科室讨论记
录本倒查归档
病案。
3.2.6三级医师的
专科继续教育达到
相关要求。
查阅相
关资料，
并现场
访谈住
未按要求
开展继续
教育,每人
扣1分。
4
1、住院医师经规范化培训
档案资料、笔记本；
2、主治医师参加学习班、
1、查科室学
分资料、课
内学习记录
本、个人笔
1、展示左侧
资料；
2、熟悉资料，
回答访谈。
院医师、
主治医
师、副
主任以
上医师
各1人。
进修、跟师学习等学分资
料、笔记本；
3、副主任医师以上人员主
要通过参加高级研修班、
学术会议、跟师学习等学
分资料、笔记本。
记本。
2、模拟访谈。
5
3.3
在国家中
操作记录本；
并实
地考
查。
量未达到
要求，每
少1项，
扣0.5分。
2、中医特色服务项目技术
规范文本。
3、中医特色服务项目技术
操作记录。
操作；
3、收费记录
等
主动操作。
评价指标
评价
方法
评分细则
分
值
准备
自查
迎检
3.2.4上级医师正
确指导下级医师进
行中医药诊治工作。
抽查
本年
度5
份归
档病
历。
查房记录
中无上级
医师辨证
医药管理
局印发的
诊疗方案
★3.3.1在国家中
医药管理局印发的
诊疗方案基础上，
科室制定至少2个
以上常见病及优势
查阅
2个病
种诊
疗方
案及
无中医诊疗
方案，不得
分；每少1
个病种诊疗
方案，扣2
4
1、按病种统计，结合本科
室实际和特色至少准备2
个诊疗方案；
2、格式按国家局方案模式
全院统一；
1、2011年前
方案；
2、2011年以
1、取消示范
医院、放心
药房、医疗
中心等；
1、带领专家
参观；
2、展示批文。
1
通知》执行。
2、重点专科
批文。
评价指标
评价
方法
评分细则
分
值
准备
自查
迎检
3.2.
按照中医
医院临床
科室建设
与管理指
南的相关
要求加强
科室建设
与管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、
急诊的设置、设施
符合相关要求。
实地
考查。
门诊、病
房、急诊
他医师未
掌握，每
人扣1分，
掌握不全
面，酌情
扣分（每
人最少扣
0.5分）。
5
1、最新版本诊疗方案；
2、主任带头，互帮互查，
各级掌握；
3、全员背诵，全程使用，
全科使用。
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、积极展示
2、奖励优秀
3.3.3诊疗方案在
临床中得到应用。
抽查
3份运
行或
归档
分析与治
疗法则、
处方、用
药要点讲
解记录，
每份病历
扣1分。
5
1、按《中医病历书写基本
规范》书写病历。
2、每月开展病历点评。
1、加强日常
质控；
2、奖优罚差
按规则选取病
历
3.2.5及时开展病
例讨论，提高中医
诊治急危重症、疑
难病的水平。
抽查
5份讨
论病
例。
未开展病
例讨论，
不得分；
病例讨论
中无中医
内容，每
例扣1分。ห้องสมุดไป่ตู้
修订制度》。
5、全员参与。
3、定期修订
的方案；
4、修订依据
及相关资料。
医诊疗方
案。定期
对方案实
施情况进
行分析、
总结及评
估，优化
诊疗方案。
对中医优
势病种的
疗效及中
医药特色
进行年度
分析、总
结和评估，
并制定改
进措施（
21分）
分析、疗效
评价等）不
全，每少1
个要素，每
个病种，扣
0.5分；未
在国家中医
药管理局印
命名并行文；完善2008
年以来医院文件。
2、更换科室标示。
1、检查2008
年以来医院
文件；
2、实地检查
医院各个角
落，落实科
室更名。
1、汇报资料
中说明；
2、科室更名
文件；
3、带领专家
参观。
★3.1.2医院和临
床科室命名符合规
定，不得有神经科
（中心）、神经内
科（中心）、消化
科（中心）、风湿
免疫科（中心）、
病历。
未执行本
科诊疗方
案，每份
病历，扣
2分，部
分执行，
酌情扣分
（每份病
历最少扣
0.5分）。
4
1、病史资料中体现诊疗方
出组织结构图。
3、收集个人资质文件。
1、审查任命
文件、科室
人员简介、
资质文件。
带领专家时主
动介绍（注意
全院上下口径
一致）。
3.2.3按照相关要
求开展中医特色服
务项目。
查阅
相关
资料，
开展中医
特色服务
项目的数
4
1、按科室指南开展中医特
色服务项目，并整理目录。
1、检查相关
文本；
2、相关人员
主动介绍开展
的项目；展示