三甲中医院评审专家组组成及任务分工.doc
(完整版)三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
【VIP专享】三甲中医院评审专家组组成及任务分工
免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等
名称。外科二级分
科应命名为外一、
外二、外三……，
不得出现其他命名。
3.1.3 医院不得张 挂不符合规定的荣 誉称号。
评价 方法
查阅 每少 1 个 相关 科室，不 资料， 得分。 并实 地考
查。
实地 医院名称 考查。 不规范，
不得分；
评分细则
科室名称
不规范，
每 1 科室
3.2.2 人员结构合 理，科室主任、护 士长、学术带头人 或学科带头人、学 术继承人配备满足 科室建设与管理的 需要。 3.2.3 按照相关要 求开展中医特色服 务项目。
评价 方法
查阅 本年 度人 事档 案。
评分细则
设置与设
施不符合
要求，每
个区域扣
2 分，部
分符合，
酌情扣分
（每个区
域最少扣
0.5 分）。
扣 4 分。
不符合要 求，不得 分。
分 值
8
10
3
准备
1、按《国家中医药管理 1、检查 2008 1、汇报资料
局关于规范中医医院医院 年以来医院 中说明；
与临床科室名称的通知》 2、实地检查 命名并行文；完善 2008 医院各个角
年以来医院文件。 2、更换科室标示。
同上
按《国家中医药管理局办 1、取消示范 1、带领专家
3.1 按照国家 中医药管 理局有关 规定，合
理设置临
床科室，
科室命名
评价指标
3.１.1 临床科室 ≥5 个(内科、外科 等)，医技科室≥3 个（药剂科、检验 科、放射科）。
规范。（21 ★3.1.2 医院和临
分）
床科室命名符合规
三级中医医院评审专家手册正式印发稿
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年6月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
.三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（ 650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 查阅相关资料， 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发 药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（ 4 体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主 分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4 每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划 , 或工作计划4 制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医中无具体措施，不得分；不能提供原始.挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（ 16 分）1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（12 分）.药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
分工 三级中医医院评审标准11.26
三级中医医院评审标准（第二稿）目录第一章基本要求 (4)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (4)二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (4)三、应急管理 (5)四、临床教学 (5)五、科研及科技成果 (5)第二章中医药文化及医院服务 (6)一、中医药文化建设 (6)二、医院服务 (6)第三章人力资源管理 (8)一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 (8)二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 (8)三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
(8)第四章临床科室和重点专科建设 (8)一、临床科室质量管理 (9)二、重点专科质量管理 (10)第五章药事管理 (10)一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 (11)二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 (11)三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片。
(12)四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 (12)五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作 (12)六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 (12)第六章护理管理与质量持续改进 (13)一、护理管理组织 (13)二、护理人力资源管理 (13)三、临床护理质量与安全管理 (13)四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 (14)第七章中医预防保健服务 (14)一、为发展中医预防保健服务提供支撑 (14)二、合理设置和建设中医预防保健服务平台 (14)三、规范提供中医预防保健服务 (15)第八章患者安全 (15)一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (15)二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 (15)三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (15)四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (16)五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 (16)六、建立临床“危急值”报告制度 (16)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (16)八、防范与减少患者压疮发生 (16)九、主动报告医疗安全（不良）事件 (16)十、鼓励患者参与医疗安全活动 (16)第九章医疗质量管理 (17)一、医疗质量管理组织与制度 (17)二、医疗技术管理 (17)三、手术治疗管理 (18)四、麻醉治疗管理 (18)五、重症医学管理 (19)六、传染病管理 (19)七、临床检验质量管理 (20)八、病理质量管理 (20)九、医学影像质量管理 (21)十、输血质量管理 (21)十一、医院感染管理 (22)十二、介入诊疗质量管理与持续改进 (22)十三、血液净化质量管理 (23)十四、临床营养质量管理与持续改进 (23)十五、医用氧舱质量管理与持续改进 (24)十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 (24)十七、病历（案）、处方质量管理 (24)第十章医院管理 (25)一、依法执业 (25)二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 (25)三、医院信息化建设 (26)四、财务与价格管理 (26)五、医学装备管理 (27)六、院务公开管理 (28)七、医院社会评价 (28)附日常统计学评价指标 (28)一、资源配置指标 (28)二、工作负荷指标 (29)三、治疗质量指标 (29)四、工作效率指标 (29)五、患者负担指标 (29)六、资产运营指标 (29)七、科研成果（评审前五年）指标 (29)八、合理用药监测指标 (30)九、其他指标 (30)31。
三级甲中医院评审标准及医疗组
评价方法 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资 评分细则 料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。
3.2.1.2 医疗技术伦理审核工作（2分）
评价指标
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医 疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员 会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
3.4.1.5 预防性抗菌药物的使用（1分）
评价指标 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌 药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。
评价方法
查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历 （不同科室）
评分细则 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分
手术治疗管理
医疗质量管理工作（4分）
医疗、护理等职能部门负责全面实施医疗质量与安全管理和持续改进方 评价指标
案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
评价方法 查阅评审前3年相关资料
无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考 评分细则 核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。
评价方法
查阅相关资料
评分细则 人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。
麻醉治疗管理
3.4.2.2 标准要求（2分） 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗
计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
病情评估和麻醉前讨论制度（1分）
评价指标 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
评价方法 查阅评审前3年相关资料
对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录， 评分细则 或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。
三级中医医院评审专家手册
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
评审专家组组成及任务分工
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”
医院感染
1
“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）”
合计
12-14
附件
评审专家组组成及任务分工
专业组
人数
任务分工
管理
2-3
“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）
临床、重点专科
3-4
“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗管理）、（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”
药事
2
“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）
护理
2
“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）
其他专业
检验输血
1
四）（输血管理）”
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
三级医院评审工作分工
安康市中心医院《卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）》任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准（各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目）。
二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（院长）。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室）。
三甲中医院评审专家组组成及任务分工
1、按《病例讨论制度》开
展讨论并记录；
2、病历与开始讨论记录本
相符；
3、重点：死亡患者、手术
患者的病历。
按科室讨论
记录本倒查
归档病案。
按科室讨论记
录本倒查归档
病案。
3.2.6三级医师的
专科继续教育达到
相关要求。
查阅相
关资料，
并现场
访谈住
未按要求
开展继续
教育,每人
扣1分。
4
1、住院医师经规范化培训
档案资料、笔记本；
命名并行文；完善2008
年以来医院文件。
2、更换科室标示。
1、检查2008
年以来医院
文件；
2、实地检查
医院各个角
落，落实科
室更名。
1、汇报资料
中说明；
2、科室更名
文件；
3、带领专家
参观。
★3.1.2医院和临
床科室命名符合规
定，不得有神经科
（中心）、神经内
科（中心）、消化
科（中心）、风湿
免疫科（中心）、
免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等
名称。外科二级分
科应命名为外一、
外二、外三……，
不得出现其他命名。
实地
考查。
医院名称
不规范，
不得分；
科室名称
不规范，
每1科室
扣4分。
10
同上
3.1.3医院不得张
挂不符合规定的荣
誉称号。
不符合要
求，不得
分。
按《国家中医药管理局办
公室关于清理规范“全国
示范中医医院”等称号的
评价指标
评价
方法
三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标及责任分工
三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标责任分工一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中西医结合医院评审标准实施细则》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中西医结合医院的要求。
（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10，综合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中西医结合医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜9。
二、《三级中西医结合医院评审标准（20xx年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。
考核办核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。
2017版三级医院评审专家手册（终）
2017版三级医院评审专家手册（终）三级中医医院评审专家手册（2017年版）想要参加医管界公开课请点击报名4月19-20日杭州《医院绩效管理》目录专家组工作职责和要求评审纪律要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能三级中医医院评审检查记录表第三部分党的建设2017年大型中医医院、中医专科医院巡查细则临床类别医师考核试专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告及巡查报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建的评审组织。
（三）负责或指定人员制定应急演练方案,以演练核实受评医院急诊绿色通道管理及危急重患者及时救治是否达到医院申报水平。
（四）向上级组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）参加应急演练并点评。
（四）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
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评价指标评价评分细则方法3.1 3. １.1 临床科室≥ 5 每少 1个查阅按照国家个( 内科、外科等 ) ，相关科室，不得中医药管医技科室≥ 3 个（药资料，分。
理局有关剂科、检验科、放射并实规定，合理科）。
地考设置临床查。
科室，科室分准备值1、按《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》命8名并行文；完善 2008 年以来医院文件。
2、更换科室标示。
自查迎检1、检查 2008 1、汇报资料年以来医院中说明；文件；2、科室更名2、实地检查文件；医院各个角3、带领专家落，落实科室参观。
更名。
命名规范。
（21 分）★3.1.2 医院和临床实地医院名称科室命名符合规定，考查。
不规范，不不得有神经科（中得分；科室心）、神经内科（中名称不规心）、消化科（中心）、范，每 1科风湿免疫科（中心）、室扣 4免疫科（中心）、泌分。
尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。
3.1.3医院不得张不符合要挂不符合规定的荣求，不得誉称号。
分。
同上10按《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国3示范中医医院”等称号的通知》执行。
1、取消示范 1、带领专家医院、放心药参观；房、医疗中心2、展示批文。
等；2、重点专科批文。
1评价指标评价评分细则分方法值3.2. 3.2.1 门诊、病房、实地门诊、病按照中医急诊的设置、设施符考查。
房、急诊设 5 医院临床合相关要求。
置与设施科室建设不符合要与管理指求，每个区南的相关域扣2要求加强分，部分符科室建设合，酌情扣与管理。
分（每个区（27 分）域最少扣0.5 分）。
准备1、按国家中医药管理局关于印发 26 个中医医院科室指南执行。
2、科室认真研读指南后撰写科室设置与设施简介。
自查迎检1、对照指南带领专家时主和实地情况动介绍（注意审查科室设全院上下口径置与设施简一致）。
介。
2、院领导、中层干部要熟悉全院情况。
3、科室成员熟悉本科室设置与设施简介。
3.2.2 人员结构合查阅人员结构理，科室主任、护士本年不合理，扣 4 长、学术带头人或学度人 2 分；不符科带头人、学术继承事档合要求，每人配备满足科室建案。
人扣1设与管理的需要。
分。
3.2.3 按照相关要求查阅开展中医开展中医特色服务相关特色服务 4项目。
资料，项目的数并实量未达到地考要求，每少查。
1 项，扣0.5 分。
1、按科室指南任命科室主1、审查任命带领专家时主官、学术带头人并行文。
文件、科室人动介绍（注意2、科室按指南要求后撰写员简介、资质全院上下口径科室人员结构简介，并画出文件。
一致）。
组织结构图。
3、收集个人资质文件。
1、按科室指南开展中医特1、检查相关主动介绍开展色服务项目，并整理目录。
文本；的项目；展示2、中医特色服务项目技术2、相关人员操作记录本；规范文本。
操作；主动操作。
3、中医特色服务项目技术3、收费记录操作记录。
等2评价指标评价评分细则分方法值3.2.4 上级医师正确抽查查房记录5 指导下级医师进行本年中无上级中医药诊治工作。
度5份医师辨证归档分析与治病历。
疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病3.2.5 及时开展病例抽查 5 历扣1分。
未开展病5讨论，提高中医诊治份讨例讨论，不急危重症、疑难病的论病得分；病例水平。
例。
讨论中无中医内容，每例扣 1分。
准备自查迎检1、按《中医病历书写基本1、加强日常按规则选取病规范》书写病历。
质控；历2、每月开展病历点评。
2、奖优罚差1、按《病例讨论制度》开按科室讨论按科室讨论记展讨论并记录；记录本倒查录本倒查归档2、病历与开始讨论记录本归档病案。
病案。
相符；3、重点：死亡患者、手术患者的病历。
3.2.6 三级医师的专查阅相未按要求科继续教育达到相关资开展继续 4 关要求。
料，并教育,每人现场访扣1 分。
谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1人。
1、住院医师经规范化培训档案资料、笔记本；2、主治医师参加学习班、进修、跟师学习等学分资料、笔记本；3、副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等学分资料、笔记本。
1、查科室学1、展示左侧分资料、课内资料；学习记录本、2、熟悉资料，个人笔记本。
回答访谈。
2、模拟访谈。
33.3 ★3.3.1 在国家中医查阅 2 无中医诊疗1、按病种统计，结合本科1、2011 年前1、展示不同时在国家中药管理局印发的诊个病方案，不得 4 室实际和特色至少准备 2 个方案；期文本；医药管理疗方案基础上，科室种诊分；每少 1 诊疗方案；2、2011 年以2、展示相关要局印发的制定至少 2 个以上疗方个病种诊疗2、格式按国家局方案模式后按国家局求和资料。
诊疗方案常见病及优势病种案及方案，扣 2 全院统一；要求制定的基础上，制中医诊疗方案，并体其他分；诊疗方3、结合本科室实际和特方案；定并实施现医院本科室临床相关案基本要素色，增加难点分析；3、定期修订本科常见实际和特色，诊疗方资料。
（中西医病4、建立《诊疗方案制定、的方案；病及优势案基本要素齐全。
名、诊断、修订制度》。
4、修订依据病种中医治疗、难点5、全员参与。
及相关资料。
诊疗方案。
分析、疗效定期对方评价等）不案实施情全，每少 1况进行分个要素，每析、总结及个病种，扣评估，优化0.5 分；未在诊疗方案。
国家中医药对中医优管理局印发势病种的的诊疗方案疗效及中基础上，制医药特色定本科室中进行年度医诊疗方分析、总结案，每个病和评估，并种扣 1分；制定改进未体现本科措施（ 21 临床实际和分）特色，每个病种扣 0.5分。
4评价指标评价评分细则方法3.3.2 医师掌握本专现场科室负责科诊疗方案。
访谈 3 人未掌握名中本科优势医类病种诊疗别执方案，扣业医 2 分；其他师（含医师未掌科室握，每人扣负责 1 分，掌握人 1 不全面，酌名），情扣分（每每人人最少扣访谈 1 0.5 分）。
个优势病种。
3.3.3 诊疗方案在临抽查 3 未执行本床中得到应用。
份运科诊疗方行或案，每份病归档历，扣 2病历。
分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5 分）。
分值54准备自查迎检1、最新版本诊疗方案；1、科内检查1、积极展示2、主任带头，互帮互查，2、科室互查2、奖励优秀各级掌握；3、领导督查3、全员背诵，全程使用，4、模拟评审全科使用。
5、赏罚明确1、病史资料中体现诊疗方1、科内检查1、积极展示案；2、质控检查2、奖励优秀2、治疗过程中体现特色。
3、领导检查4、赏罚明确5评价指标评价分评分细则值方法3.3.4 每年对诊疗方查阅未对中医优势4 案实施情况及中医评审病种的疗效与优势病种的中医疗前 3 年特色进行定期效进行分析、总结及相关分析、总结和评估，优化诊疗方资料。
评估，每个病案。
种扣 2 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）。
3.3.5 手术科室制定查阅未制定围手术至少 1 个常见病种相关期中医诊疗方 4 围手术期中医诊疗资料，案，不得分；方案，手术病例能正抽查 5 手术病例未正确配合使用中医药份手确配合使用中治疗。
术病医药治疗，每历。
份病历扣 1分准备自查迎检1、定期对方案实施情况进 1、定期修订展示资料行分析、总结及评估，优化的方案；诊疗方案的相关资料；2、修订依据2、对中医优势病种的疗效及相关资料。
及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
1、结合本科室实际和特色 1、收集应用主动提供合格至少准备 1 个围手术期中医病历号备查；病历。
诊疗方案；2、注意病历2、格式按国家局方案模式质量。
全院统一；3、应用病历。
6评价指标评价评分细则方法3.4 3.4.1 医院至少 2 个查阅 2 未制定中医实施国家以上科室实施常见个科室临床路径实中医药管病及优势病种中医的相关施方案，每理局制定临床路径，并制定实资料个科室扣 2 的常见病施方案。
（每个分。
及中医优科室 1势病种中个病医临床路种）。
径和中医 3.4.2 医师掌握本专现场访未掌握本科诊疗方案。
科常见病及中医优谈 2 名常见病及中定期对临势病种临床路径。
中医类医优势病种床路径实别执业临床路径，施情况进医师每人扣 2.5行统计分（抽查分，掌握不析，不断完 2 个科全面，酌情善和改进。
室，每扣分（每人（ 13 分）个科室最少扣 13.4.3 临床路径和诊1 人）。
分）。
抽查 2 无临床路径疗方案在临床中得个科表单，每份到应用。
室，每病历扣 1 分；个科室未执行临床抽查 2 路径或诊疗份运行方案，每份或归档病历扣 1 分。
病历。
分准备自查迎检值1、制定医院中医临床路径1、检查文本1、展示文本4 实施方案2、检查病历2、在国家中医药管理局制定的 200 种中医临床路径中选择3、科室结合本科室实际和特色制定本科临床路径1、熟练记忆1、科内检查1、积极展示52、互相检查2、科室互查2、奖励优秀3、领导督查4、模拟评审5、赏罚明确1、大力推广临床路径检查所有使展示病历42、奖励使用医师用路径病历3、积累使用病历7评价指标3.5 3.5.1 入院记录四诊严格执行资料完整。
《中医病历书写基本规范》， 3.5.2 首次病程记录中药处方体现理法方药一致格式及书性。
写符合相关规定。
3.5.3 病程记录体现（25 分）理法方药一致性。
3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
评价评分细则分方法值抽查四诊资料近1年不完整，每 510 份份病历扣归档0.5分。
病历。
理法方药不一致，每 5份病历扣0.5 分。
理法方药不一致，每 5份病历扣0.5 分。
中医方药记录格式 5及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。
抽查处方格式5近1年及书写不20 张符合要求，门诊每张处方饮片扣0.3 分。
处方。
准备1、依据《中医病历书写基本规范》制定病历质控标准2、有条件可建立病历模板3、加强三级质控4、病历质量纳入绩效考核1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写2、按比例抽查，加强质控3、处方质量纳入绩效考核自查迎检1、科内检查展示病历2、科室互查3、领导督查1、科内检查按专家要求准2、领导督查备处方8评价指标评价评分细则分方法值3.6 3.6.1 辨证使用中成抽查使用中成 4严格执行药（含中药注射剂）。
近 1 年药无记录、《中成药10 份未辨证或临床应用归档辨证不正指导原病历。
确，每份病则》。
（ 12 历扣 0.5分）分。
3.6.2 门诊用药合理抽查无病名诊 4配伍，符合联合用药近 1 年断、证候诊原则。
20 张断，用药不中成合理（不合药处理配伍，不方。
符合联合用药原则），每张处方扣 0.2分。