糖尿病患者健康管理服务规范基本公共卫生服务规范
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（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
三、组织与实施
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（一）明确职责，分级管理 1、卫生行政部门 各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生
服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领 导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落 实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作 中的问题，组织开展督导、考核和评价工作， 确保工作顺利开展。
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2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者 健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相 关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构 开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、 分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政 部门进行考核评估，按时完成评估报告。
Байду номын сангаас
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随访评估内容： （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 （5）了解患者服药情况。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。
（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
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服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。
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二、服务流程和要求
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1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
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（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
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（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。 （二）随访评估
社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病 患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
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3、县及县以上医疗机构 负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和 方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有 关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担 对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
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内容提要
一、服务对象和内容 二、服务流程和要求 三、组织与实施 四、督导与考核 五、随访服务记录表
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一、服务对象和内容
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服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
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（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
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（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。
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三、组织与实施
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）明确职责，分级管理 1、卫生行政部门 各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生
服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领 导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落 实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作 中的问题，组织开展督导、考核和评价工作， 确保工作顺利开展。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者 健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相 关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构 开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、 分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政 部门进行考核评估，按时完成评估报告。
Байду номын сангаас
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
随访评估内容： （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 （5）了解患者服药情况。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。
（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
二、服务流程和要求
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
服务流程
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。 （二）随访评估
社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病 患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
3、县及县以上医疗机构 负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和 方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有 关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担 对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
内容提要
一、服务对象和内容 二、服务流程和要求 三、组织与实施 四、督导与考核 五、随访服务记录表
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
一、服务对象和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。