护理查体汇总.

评估呼吸运动
1、观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸 减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气 胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 2、观察患者呼吸肌的使用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。 当上呼吸道部分梗阻时，因吸入气流受阻，胸腔内负压增加，可出现 胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（三凹症），此时吸气时间延长， 称为吸气性呼吸困难。当下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼 气时间延长，称为呼气性呼吸困难。
护理查体——肺部
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评估胸廓外形： 解开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限 性变形。 胸廓前后径与横径之比约为1：1.5。前后径与横径大致相等，胸廓变平，肋 间隙增宽饱满称为桶状胸，见于肺气肿患者。 胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或 局限性凹陷见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等
1、视诊：颈部的形态、皮肤、甲状腺的大小及对称性、颈 部包块、颈静脉。（正常人坐位及立位时颈静脉常不暴露。 平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3 处。） 2、触诊：包块或甲状腺的大小、质地、表面情况等；气管 的位置；颈部淋巴结。 3、听诊：血管杂音。
护理查体内容——胸部检查
1、视诊：胸廓、乳房、肋间隙及锁骨 上窝、呼吸运动、呼吸的频率及节 律、心前区有无隆起、心尖博动或 胸部异常博动点、脊柱形态。 2、触诊：胸壁有无压痛、胸廓扩张度、 语颤、胸膜摩擦感等。 3、叩诊：肺部定界、心脏定界。 4、听诊：（1）呼吸音及异常呼吸音 （哨笛音、哮鸣音、水泡音、捻发 音），以此发现气管或者主支气管 有无狭窄或阻塞，有无分泌物等影 响通气的因素。（2）心音、心率、 心律、有无心脏杂音及心包摩擦音 等
睁眼 反应 4 3 2 1 正常睁眼 （自动睁眼） 对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应
运动 反应
6 5 4 3 2 1
可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强直） 疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直） 对疼痛刺激无反应
语言 反应
wenku.baidu.com5 4 3 2 1
能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问 题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应
护理查体内容——皮肤检查
1、皮肤的颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色 素脱失等。 2、温度、湿度。 3、弹性。 4、皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、玫瑰疹（斑疹、 颜色鲜红、压之褪色、直径2－3mm)。 5、皮肤或粘膜下出血。直径3－5mm为紫癜； 小于2mm者为 瘀点；大于5mm者为瘀斑。 6、蜘蛛痣。皮肤小动脉末端扩张形成。多分布在面、颈、 手臂、上臂、前胸、肩部。 7、水肿
护 理 查 体
护理查体
1、护理查体的目的 2、护理查体的基本方法 3、护理查体的内容
护理查体的目的
• 护理查体是指护士通过自己的感觉器官和 辅助工具（例如：体温表、听诊器），来 发现病人全身或某些部位的病理形态改变， 结合护理病史做出护理评估，使病人得到 行之有效的护理。 • 在护理查体时，护士要对病人关心，体贴， 举止端庄，态度认真，以取得病人的信任 配合，动作轻柔，尽量减轻病人痛苦，保 护病人的隐私。
护理查体内容——意识状态
• （1）意识评估，意识状态：意 识清楚、嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷。 • （2）精神状态评估。评估认知、 情感、意志、行为等方面。如： 错觉、幻觉、情绪不稳、兴奋 躁动等。评估患者的理解力、 定向力、记忆力、计算力、判 断力判断是否有智能障碍。 14～15分为正常；8～13分意识障 碍；≤7分为浅昏迷；5分为中 等昏迷； ≤3分为深昏迷。
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护理查体的内容
1、生命体征T、P、R、BP。 2、发育与体形：通常以年龄、智力、和体 格成长状态（身高、体重及第二性征） 之间的关系来判断。 3、营养：判断标准：毛发、皮肤、皮下脂 肪（前臂的内侧或上臂下1/3北侧）、 肌肉（肩胛部、股部）、肋间隙及锁骨 上窝的深浅度。 4、意识精神状态。 5、语调与语态。语言的音调及语言的节奏。 6、面容与表情。痛苦、犹豫、焦虑等。特 殊面容如：二尖瓣面容。（面色晦暗、 口唇轻度发绀、双颊紫红） 7、体位。自主体位、被动体位、强迫体位。 （心肺功能不全的强迫端坐位、先心病 法四的强迫蹲位等）。 8、姿势 9、步态。蹒跚步－佝偻病；醉酒步－小脑 疾患；慌张步－震颤麻痹；剪刀步－脑 性瘫痪
护理查体的基本方法
• 查体前准备： • 1、用物准备：体温计、血 压计、手电筒、压舌板、 叩诊锤和听诊器 • 2、环境准备：病室，安静 温暖、光线适宜，必要时 拉帘，保护病人隐私做好 遮挡。 • 3、与病人做好解释，防止 病人的不安。协助病人取 舒适体位。
护理查体的基本方法
护理查体的基本方法
• 视诊： 通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病 变特征的一种检查方法。视诊要求在自然光线下，而灯 光下不能正确识别黄疸，皮疹和出血点等体征。 触诊： 通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理 特征进行判断的一种检查方法。一般用手的掌面或其尺 侧、掌指关节部掌面和手指指腹进行触诊。触诊时要压 力适当，由浅入深、先触诊健侧后触诊病侧。 叩诊： 用手指叩击病人身体某部的表面，使之产生震 动而发出音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部 位的脏器状态有无异常。叩诊可有实音、浊音、鼓音、 清音、过清音。 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器 活动时产生的微弱声音，体件要紧贴被查部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音。 嗅诊： 一嗅觉辨别发自病人体表、呼吸音、胃肠道或 呕吐物、排泄物等的异常气味、以判断疾病的性质和变 化，以及疾病的异常气味之间的关系。 顺序：上—下，左—右，前—后
护理查体内容——头部检查
主要为视诊检查。 1、头发 2、眼：眼睑（下垂、水肿、闭合不能）结膜、眼球（突出、 凹陷、眼球震颤）、巩膜、角膜、瞳孔、视力。 3、耳：外形、听力、外耳道有无溢液。 4、鼻：外形、鼻翼煽动、鼻腔分泌物性质 5、口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、口腔内的特殊 气味。
护理查体内容——颈部检查