抑郁症临床治疗及相关问题

抑郁症的治疗（一）
治疗前准备：
▪ 解释抑郁症的相关症状，提高患者的认识。 ▪ 分析病情，帮助患者了解其临床表现和发病相
关因素。 ▪ 了解疾病的转归及可治性。 ▪ 支持、鼓励，树立治疗信心。 ▪ 解释药物治疗的相关知识。 ▪ 说明药物足量足疗程治疗的重要性。
抑郁症的治疗（二）
药物选择：
▪ 症状特点 ▪ 躯体状况 ▪ 耐受性 ▪ 药物特点 ▪ 治疗环境 ▪ 既往服药史 ▪ 经济状况
（2）心理因素 （3）社会因素 （4）其他疾病所致
抗抑郁药物的发展史
1950年代~1960年代~1970年代~1980年代~1990年代~2000年代
TCA
MAOI
SSRI
SNRI NaSSA
第一代
第二代 非典型抗抑郁剂
各类抗抑郁剂的作用机理（一）
三环、四环类（TCA）：
非选择性抑制突触前膜NE、5-HT的再摄取， 对组织胺、胆碱能、肾上腺素能受体也有 明显的拮抗作用。
复发因素
A、急性期治疗不够充分，剂量不足 B、有残余症状 C、维持期出现躯体疾病 D、治疗依从性差 E、人格和社会心理因素 F、酒、药物依赖
精神病性抑郁（一）
特点：
▪ 病情较重 ▪ 功能丧失程度严重 ▪ 自杀 ▪ 复发性较高
精神病性抑郁（二）
治疗：
▪ 抗精神病药物和抗抑郁药物联合治疗（2-4 周）。可增效15%-40%。
抑郁症：临床治疗及相关问题
抑郁症是一种慢性和复发性精神障 碍，首次发作后，有50~90%再次复发的 可能，对大多数抑郁症患者来说，抗抑郁 的长期治疗是非常重要的，目前的主要治 疗手段是药物治疗。
抑郁症的流行病学特点
▪ 世界十大疾病中，抑郁症名列第5位，精神疾 病中名列第1位。
▪ 全球抑郁症发病率4.2~8.8%，我国北京、上海 分别为2.5%和1.7%。
代表药物：丙咪嗪、多虑平、马普替林
各类抗抑郁剂的作用机理（二）
单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：
抑制单胺类神经递质的降解，以提高神经 递质的传递功能。
代表药物：马诺贝胺
各类抗抑郁剂的作用机理（三）
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：
特异性地抑制突触前膜对5-HT的再摄取。 以增加突触间隙5-HT的浓度。
治疗问题 ▪ 分期治疗 ▪ 是否需要长期治疗？ ▪ 精神病性抑郁？ ▪ 难治性抑郁症？ ▪ 双相情感障碍抑郁发作的治疗？ ▪ 药物不良反应？ ▪ 停药综合症？ ▪ 换药治疗？ ▪ 联合用药？ ▪ 治疗依从性？
急性期治疗
▪ 快速缓解抑郁症状 ▪ 足量治疗6~8周 ▪ 症状减少50%（2~4周）
巩固期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、
氟伏沙明、西酞普兰
各类抗抑郁剂的作用机理（四）
NE、5-HT双重再摄取抑制剂（SNRI）：
抑制突触前膜对NE、5-HT的再摄取，以 增加突触间隙NE、5-HT的浓度。
代表药物：文拉法辛
各类抗抑郁剂的作用机理（五）
相对选择性5-HT再摄取剂（SARI）：
抑制5-HT再摄取，阻断突触后5-HT2A受体， 相对抑制NE的再摄取。
代表药物：三唑酮（美舒郁）、奈法唑酮
各类抗抑郁剂的作用机理（六）
去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药 （NaSSA）：
阻断突触前a2肾上腺素自受体 阻断突触前5-HT神经元a2异受体
促进NE、5-HT的释放增加 增快5-HT能神经元的放电和传导
产生抗抑郁作用
代表药物：米氮平（瑞美隆）
各类抗抑郁剂的作用机理（七）
5-HT再摄取增强剂：
▪ ß 氧化代谢，不通过P450酶代谢。 ▪ 促进突触间隙5-HT再摄取。 ▪ 防止海马体积缩小。
代表药物：噻奈普汀（达体朗）
各类抗抑郁剂的作用机理（八）
NE、DA再摄取抑制剂（NDRI）：
抑制突触前膜对NE、DA的再摄取，以增加 突触间隙NE、DA的浓度。
代表药物：布普品
各类抗抑郁剂的作用机理（九）
慢性抑郁和难治性抑郁（三）
治疗：
▪ 加大剂量 ▪ 合并用药 ▪ 合并ECT
双相情感障碍抑郁发作的治疗
▪ 抗抑郁剂 ▪ 心境稳定剂
易发生躁狂倾向的因素
▪ 双相障碍或有家族史 ▪ 环性人格或精力旺盛人格者 ▪ 发病年龄较小者 ▪ 使用环类抗抑郁治疗者
▪ 20%有抑郁症状 ▪ 7%患重性抑郁 ▪ 90%的患者未得到正规系统治疗 ▪ 自杀约占15% ▪ 女性：15 ~20% ▪ 男性：7 ~10%
抑郁症的共病特征
▪ 与焦虑症：50% ▪ 与强迫症：15% ▪ 与恐怖症：27%
抑郁症的病因
（1）生物学因素
▪ NE、5-HT功能降低 ▪ 内分泌异常：下丘脑-垂体-甲状腺轴功能不足 ▪ 海马部位密度下降，神经元坏死
▪ 预防抑郁周期的再现。 ▪ 足量维持6~8月。
维持期治疗
▪ 防止新的抑郁复发。 ▪ 剂量急性治疗期的一半。 ▪ 单次发作，临床治愈可不维持。 ▪ 两次发作维持2-3年。 ▪ 多次复发长期服药。
维持期延长的指标
▪ 2次以上抑郁发作 ▪ 慢性抑郁2年 ▪ 严重的抑郁发作、自杀 ▪ 发作间隙期恢复差 ▪ 有抑郁发作家庭史 ▪ 存在可能促使抑郁症状复发的因素
▪ 疗程6个月以 上。
慢性抑郁和难治性抑郁（一）
▪ 占抑郁症患者的15-20%。 ▪ 反复发作呈慢性化，可使中枢神经系统发
生不可逆的损害，认知功能受损。 ▪ 海马部位密度下降，神经元坏死。
慢性抑郁和难治性抑郁（二）
标准：
▪ 2种以上不同化学结构抗抑郁剂足量、足疗程 治疗3个月以上无效。
▪ 病情反复发作，不能稳定控制症状。 ▪ 长期迁延不愈。
抑郁症的治疗目标
▪ 提高临床治愈率，尽量减少病残率和自杀 率，减少复发风险。
▪ 恢复社会功能，提高生活质量。 ▪ 预防复发。
一线用药
▪ 5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） ▪ 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs)
文拉法辛：中等剂量对5-HT和NE作用为主 高剂量对NE作用为主
▪ NE和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA)
心境稳定剂：
抑制中枢NE、DA的释放并增加神经元的 对NE、DA 的再摄取，加强5-HT 功能。
代表药物：锂盐
药物相互作用
对P450酶系统的作用 。
药物半衰期
抑郁症的治疗原则
▪ 诊断确切 ▪ 有效性：安全、有效地选择药物。 ▪ 足量足疗程：治疗量〉4 ~6周。 ▪ 尽量单一用药 ▪ 辅以心理治疗