高渗性脱水的诊断[1]

重症肺感染或急性肺损伤并发 高钠血症
多为混合型高钠血症
– 大量丢失水分 – 输液治疗也经常在有意或无意间输入生理盐 水或5 水或5％糖盐水 – 应激反应
应大量补充水分，以胃肠道补充为主。 血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。
3.脑血管意外的老年人并发高钠血症 (1)脑血 3.脑血管意外的老年人并发高钠血症 (1)脑血 管意外容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能， 导致肾脏排钠减少。 (2)老年人肾小管功能多 (2)老年人肾小管功能多 有所减退，调节钠离子的功能减退。 (3)常合 (3)常合 并气管切开，呼吸道失水增多。 (4)口渴中枢 (4)口渴中枢 功能丧失或不敏感，在血钠升高的情况下， 不能增加水的摄入。 (5)常用渗透性利尿药， (5)常用渗透性利尿药， 水分的丢失多于电解质的丢失。 (6)钠离子的 (6)钠离子的 摄入(普通饮食或鼻饲) 摄入(普通饮食或鼻饲)和输入常不能有效控 制。 (7)鼻饲高蛋白质饮食容易发生浓缩性高 (7)鼻饲高蛋白质饮食容易发生浓缩性高 钠血症。
高渗性脱水的诊断和治疗
概述
水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高 于正常范围，细胞外液呈高渗状态。 当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利 尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减 少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持 血容量。 如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞 内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞 外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。
的输入，可能会进一步加重高钠和高渗 血症，当然血糖浓度下降的速度也不应 过快，否则 将导致血浆渗透压的迅速 降低，水分大量进入红细胞发生溶血， 进入脑细胞发生 脑水肿，以及低血容 量休克的危险。待血糖浓度下降至 13.9mmol/L后，即认为 13.9mmol/L后，即认为 达到适当水平， 不需要，也不应该降至正常水平。
4)控制钠离子的入量：通过上述措施可 4)控制钠离子的入量：通过上述措施可 较好的控制钠离子的入量。但随着血糖 的控制和体液量的改善，可能伴随钠、 钾、氯离子浓度的下降，这些离子的血 浓 度达正常低限水平时即应增加氯化 钠和氯化钾的补充，否则容易导致低钠、 低氯 和低钾血症。
(5)血糖和电解质的检查：应2h左右检 (5)血糖和电解质的检查：应2h左右检 查1次，待病情稳定后减少检查的次数。
高钠血症(高渗性脱水) 高钠血症(高渗性脱水) 的诊断和治疗
高钠血症（Hypernatremia） 高钠血症（Hypernatremia）
血清钠浓度高于145mmol/L。 血清钠浓度高于145mmol/L。 低容量性高钠血症(高渗性脱水） 高渗性脱水） 根据血浆容量分类 等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值↑) 渗透压感受器阈值↑ 高容量性高钠血症(输入盐水过多)
2.补充液体的溶液 2.补充液体的溶液
首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按 首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按 1/4∶3/4或 1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖 进入体内后很快被代谢掉，故混合配制 的溶液相当于低渗溶液。也可选0.45% 的溶液相当于低渗溶液。也可选0.45% 盐水或5%葡萄糖溶液。 盐水或5%葡萄糖溶液。
流行病学： 流行病学：
在急危重症疾病患者中, 在急危重症疾病患者中,高钠血症发生 的机会较多。 正常渗透中枢对血渗透压过高的反应十 分敏感，一般血渗透压上2mOsm/kgH2O 分敏感，一般血渗透压上2mOsm/kgH2O 时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分 从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口 渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。
高渗性脱水的诊断和治疗
病因病理:
a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管 a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管 疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水 不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶 液等； b.水丧失过多，未及时补充，如高热、 b.水丧失过多，未及时补充，如高热、 大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手 术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。
4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗 主要 4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗 是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同 是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同 时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米( 时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速 尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排 或依他尼酸钠(利尿酸钠) 水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。 如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹 膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。 同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而 引起脑水肿。
几种常见的高渗性脱水
1.糖尿病患者并发重症感染所致高钠血 1.糖尿病患者并发重症感染所致高钠血 症 发生高血糖的原因有：①应激反应， 肾上腺糖皮质激素、生长激 素、胰高 血糖素等的水平显著升高，并抑制胰岛 素的作用，导致血糖显著升高。 ②组 织细胞对胰岛素的敏感性下降。③分解 代谢增强，合成糖原，降低血糖的能 力下降。④重症感染患者需足够的能量 供应，无法进行饮食限制。
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脑血管意外的老年人并发高钠血症
以预防为主，经常复查电解质、血糖和 肝肾功能，适当控制钠和水的摄入，避 免血钠的迅速上升，使血钠水平维持在 正常低限为宜。 一旦发现血钠在正常高限水平，就应及 时处理，否则容易发生高钠血症。
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高渗性脱水的诊断和治疗
------治疗预防 ------治疗预防
补液时需注意: 补液时需注意: 1、虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓 、虽血Na+升高，但因缺水，使血液浓 缩，实际上，体内总钠量还是减少的；在补 水同时应适当补钠，以纠正缺钠。 2、如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过 40ml/h后补钾。 40ml/h后补钾。 3、经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠 正时，可补给碳酸氢钠溶液。
高渗性脱水的诊断和治疗
治疗预防：
去除病因，使病人不再失液。估 计补充已丧失液体量有两种方法： a.根据临床表现的严重程度，按体 a.根据临床表现的严重程度，按体 重百分比的丧失来估计。
失水量可按下列公式计算：
男性：缺水量=0.6 体重× 男性：缺水量=0.6 ×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人 正常血钠浓度mmol/L)/(病人 所测得的血钠浓度) 所测得的血钠浓度)］。 女性：缺水量=0.5×体重× 女性：缺水量=0.5×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人 正常血钠浓度mmol/L)/(病人 所测得的血钠浓度) 所测得的血钠浓度)］。 此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是 粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体( 粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每 天约1500ml左右) 天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。 如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的 水量： 男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。 男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。 女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。 女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。
高渗性脱水的诊断和治疗
重度缺水： 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、 谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。 缺水量为体重的6%以上。 缺水量为体重的6%以上。
高渗性脱水的诊断和治疗
鉴别诊断： 根据病史及临床表现一般可作出诊 断。实验室检查： a.尿比重高； a.尿比重高； b.血清钠升高多在150mmol/L以上； b.血清钠升高多在150mmol/L以上； c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞 c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞 比容轻度增高。
3.补液途径 3.补液途径
有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于 轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢 神经系统临床表现者则需采取静脉途径。 在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快， 并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过 1mmol/L为宜，24小时不超过12mmol/L否则会导致 1mmol/L为宜，24小时不超过12mmol/L否则会导致 脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。 计算得的补液量应于48~72小时内补充，其中1/3量 计算得的补液量应于48~72小时内补充，其中1/3量 在最初6~8小时补充，第一个24小时补充1/2 在最初6~8小时补充，第一个24小时补充1/2
高渗性脱水的诊断和治疗
临床表现: 临床表现: 根据症状不同，一般将高渗性缺水分为 三度： 轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。 缺水量为体重的2%～4%。 缺水量为体重的2%～4%。 中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、 尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹 陷，常有烦燥。缺水量为体重的4%～6%。 陷，常有烦燥。缺水量为体重的4%～6%。
(1)治疗原则：血糖升高是发生高钠血症的基 (1)治疗原则：血糖升高是发生高钠血症的基 础，血液浓缩是发生高钠血症的主 要因素， 而钠离子的输入常常是进一步加重的重要因素。 因此应控制血糖，增加 补液量，限制钠离子 的输入。 (2)控制血糖：应用较大剂量的胰岛素，为能 (2)控制血糖：应用较大剂量的胰岛素，为能 良好控制血糖的下降速度，应采用 静脉输液， 避免皮下注射。理论上和习惯上应输入生理盐 水，待血糖明显下降后 改用5%的葡萄糖溶液。 改用5%的葡萄糖溶液。 需注意应确保血糖浓度的逐渐下降，若不能有 效下降，随着生理盐水
血液透析滤过治疗 治疗前先测定CVP ,依据CVP 治疗前先测定CVP ,依据CVP 值来确定滤出水 分的量, 分的量,。注射用水有低渗、降低血浆渗透压 的作用,可以稀释血中的离子浓度, 的作用,可以稀释血中的离子浓度,使高血清钠 水平下降。血液滤过前血清钠水平低于 150mmol/ L 的患者,在治疗后血清钠水平开 的患者, 始降低及恢复正常的时间短, 始降低及恢复正常的时间短,对于血清钠水平 大于165mmol/ 的患者, 大于165mmol/ L 的患者,补充注射用水的量 相对较多, 相对较多,开始降低及恢复正常的时间相对较 长,这有利于机体内渗透压较平稳的变化。
高钠血症
急性高钠性高钠血症 慢性高钠性高钠血症 急性浓缩性高钠血症 慢性浓缩性高钠血症 转移性高钠血症
高钠血症
急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子 的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主， 并适当补充水分。 浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水 分。 转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的 原发因素，而不是利尿。
(3)增加补液量：在血压不稳定的患者， (3)增加补液量：在血压不稳定的患者， 应同时输入胶体；在血压稳定的患者， 应迅速增加水的摄入和输入。常用静脉 补液多为5%葡萄糖液和生理盐水，难 补液多为5%葡萄糖液和生理盐水，难 以控 制糖和钠离子的输入，因此应以 摄入为主，能自主进水的患者，可自主 饮水；否 则应通过胃管补充。当然有 低渗葡萄糖和低渗氯化钠溶液时也可通 过静脉补充。
高渗性脱水的诊断和治疗
------治疗预防 ------治疗预防
b.根据测得的血Na+浓度来计算。 b.根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol） 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol）血钠正常值（mmol） 体重（kg） 血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4。 例如，体重60kg 例如，体重60kg 男性病人血钠浓度为 152mmol/L 。 则补水量= 152-142） 60× 则补水量=（152-142）×60×4=2.4L 当日先给补水量的一半，即1.2L，另一 当日先给补水量的一半，即1.2L，另一 半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。