过 敏 性 休 克

发病机制
❖ 多数由药物引起的过敏性休克属于IgE介导的抗原 抗体反应，属Ⅰ型变态反应。过敏原初次进入机 体诱发机体产生抗体（ IgE ），结合到肥大细胞 （结缔组织）和嗜碱性粒细胞（血液）表面后机 体处于致敏状态，相应的过敏原再次进入机体， 与被IgE致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合同时 与靶细胞表面的IgE结合，激活的靶细胞、肥大细 胞和嗜碱性粒细胞迅速脱颗粒释放大量的组胺导 致体循环血管扩张、血管通透性增加、低血压、 血管性水肿、气管痉挛、皮肤瘙痒及粘液分泌增 多。
发生时间与临床特点
❖ 机体经呼吸系统吸入、皮肤接触、消化系 统摄入及注射等途径致过敏原进入体内半 小时内出现的休克，称急发型过敏性休克， 占80-90%；0.5-24h发生者称缓发型过敏性 休克，占10-20%。其三个重要临床标志： （1）血压急剧下降到休克水平 （80/50mmHg以下）； （2）病人出现意识障碍； （3）出现各种各样的过敏相关症状。
治疗
❖ 一、即刻处理 1.立即移去过敏原或致敏的药物 2.平卧头侧位，松衣扣，保持呼吸道通畅 3.即刻皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg（必要时 20-30min重复使用至脱离危险） 4.供氧 5.保证静脉通畅
治疗
6.激素：地塞米松15-20mg.iv或5%GS+氢化可 的松200-400mg.ivgtt
1.肾上腺素
0.3-0.5mg.im 间隔15-20min 可重复2-3次 小儿0.1%肾上腺素 0.02-0.025ml/kg 2.吸氧
1.立即停止原治疗 2.更换滴管、液体 3.快速补液0.9%NS 500-
1000ml(半小时内) 总量3000-4000ml 4.持续血压低，肾上腺素
1mg+250mlNS.ivgtt
注意事项
❖ 1.肾上腺素是过敏性休克首选特效药物 给药途径：皮下、肌注、静注 肾上腺素浓度 每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素
1mg，每支含量为1:1000，即0.1%，成人浓 度 新生儿浓度1:10000，一般用9ml生理盐水 +1ml肾上腺素稀释
注意事项
❖ 2.快速补液 由于血管通透性增高，血管内容量
由于处于过敏性休克时，病人过敏阈值较低，可能 使一些原来不过敏的药物转为过敏原。
特殊情况的处理
❖ 保持气道通畅
1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3ml+3ml 生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效；
2.对加压面罩给氧通气及气管插管均失败 时，应毫不迟疑的选择环甲膜穿刺、气管 切开；
3.支气管痉挛—氨茶碱稀释缓慢静注
❖ 5.中枢神经系统 常有恐惧、烦躁、晕 厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现 昏迷、抽搐。
临床表现
❖ 6.血液系统 血液浓缩，弥散性血管内凝血
（DIC）。
诊断
❖ 过敏性休克的诊断主要依靠于病史、 临床症状和体征。
❖ 凡在接受注射、口服药或其它等物质 后立即发生全身反应，就应考虑本病 可能。
鉴别诊断
❖ 心脏骤停—心肺复苏术
连续观察
❖ 初期抢救成功后对过敏性休克的连续 观察时间不得少于24h。大约25%的患 者存在双相发作，即在初期成功救治 后8h内可再发危及生命的过敏症状。
❖ 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时 间是4-6h，糖皮质激素对过敏的双相 发作有明显的控制作用。
致死原因
❖ 过敏性休克的患者可死于严重的血管 扩张、血管塌陷、组织缺氧及心脏停 跳。
临床表现
❖ 1.皮肤黏膜表现 是最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的荨麻疹，皮 肤划痕阳性，血管神经性水肿；口唇、 舌部、四肢末梢麻木感；鼻、眼、咽 喉黏膜水肿，水样鼻涕，声嘶。
临床表现
❖ 2.呼吸系统 呼吸道梗阻是最常见的表现，最主要 的死因。 喉头水肿、痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水 肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑， 咳嗽； 非心源性肺水肿、支气管痉挛、肺泡内出血等造成 下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。 上下呼吸道都出现水肿可造成病情的迅速恶化， 危及生命。
麻醉选择及麻醉情况
❖ 麻醉方式：全麻气管插管 ❖ 术前针：长托宁1mg+DXM10mg静注 ❖ 诱导药物：咪达唑仑3mg、维库溴铵
5mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug。
术中病情变化及处理
❖ 手术开始患者生命体征平稳，术中突然出现血压 下降，立即快速补液同时予麻黄碱12mg静注升压 效果不明显，随后心率下降，予阿托品0.5mg静注、 地塞米松10mg静注后血压仍处于低水平，予多巴 胺60mg+250mlNS静滴效果不佳且心率上升到140150bpm，伴全身荨麻疹及皮肤水肿，予去氧肾上 腺素80ug.iv血压渐升、心率开始下降，再予去氧 肾上腺素40ug.iv、葡萄糖酸钙1g.iv、异丙嗪 25mg.iv、地塞米松10mg.iv、泮托拉唑 60mg+NS300ml.ivgtt，患者生命体征渐趋平稳， 手术顺利结束，拔除气管导管，予呋塞米20mg静 推，患者病情稳定，安返病房。
❖ 静脉通道未建立及气管插管失败，未 能及时扩充血容量及供氧是主要的致 死因素。
预后
❖ 早期发现：制定抢救流程 ❖ 有效的抢救措施 ❖ 休克发生的时间
闪电样发生休克预后差 迟发反应一般较轻，预后较好
预防
❖ 详细询问过敏史 ❖ 减少不必要的用药：口服>注射>点滴 ❖ 预防用药：如果必须使用又有可能过
❖ 药物： 抗生素 维生素（硫胺、叶酸） 局麻药（普鲁卡因、利多卡因） 诊断性制剂（碘化X线造影剂） 职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）
常见病因
❖ 异种蛋白 内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜 蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪 草、树草），食物（蛋清、牛奶、海 鲜），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗 淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触 的蛋白质（橡胶产品），峰类毒素。
敏的药品，宜先使用抗组胺药及激素 ❖ 发生一次永远不能用此药，并登记在
册 ❖ 强化过敏性休克的急救培训
谢谢
临床表现
❖ 3.心血管系统 因毛细血管渗漏、血管 扩张致血容量绝对或相对不足，回心 血量不足，心腔空虚，心血管系统塌 陷，造成循环衰竭（面色苍白、脉搏 细弱、四肢厥冷）。心动过速及晕厥 常是心脏骤停前的主要症状，还可有 室上速、传导阻滞、心肌缺血及心肌 梗塞。
临床表现
❖ 4.消化系统 胃肠粘膜的水肿及肠液分 泌的增多，肝脾充血，表现有腹痛、 腹胀、呕吐、腹泻，严重的可出现血 性腹泻。
过敏性休克抢救二线药物
❖ 激素（选其中一种）
1.地塞米松10-20mg.iv 2.氢化可的松200-
300mg+0.9%NS250 ml.ivgtt 3.甲基强的龙120240mg+0.9%NS250 ml.ivgtt
❖ 抗组胺药
1.苯海拉明20mg.im或 异丙嗪25mg.im
2.雷尼替丁 150mg+0.9%NS250 ml.ivgtt
过敏性休克
❖ 过敏性休克（anaphylactic shock）是 外界某些抗原性物质进入已致敏的机 体后，通过免疫机制在短时间内发生 的一种强烈的多脏器累及症群。
❖ 过敏性休克的表现与程度，依机体反 应性、抗原进入量及途径等而有很大 差别。通常都突然发生且很剧烈，若 不及时处理，常可危及生命。
常见病因
❖ 迷走神经血管性晕厥 多发生在注射后，尤其伴有发热、空 腹、失水、低血糖时易发生，常表现 为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕 厥，平卧位后立即好转，血压低，脉 搏缓慢，但无瘙痒或皮疹，这些与过 敏性休克不同，可用阿托品对抗。
源自文库
鉴别诊断
❖ 遗传性血管性水肿症 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯 酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性 因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病， 表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿， 由于气道阻塞，患者也常有喘鸣、气急和 呼吸困难等，与过敏姓休克颇为相似，但 本病起病较慢，多数有家族史或自幼发作 史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹 等，据此可与过敏姓休克相鉴别。
过敏性休克
太湖县人民医院 麻醉科刘蕾 2016-01-05
病人一般情况
❖ 患者，女，50岁，系“外伤后腰背部疼痛、活 动困难1小时”入院，查体：神清，精神可， 心肺腹（-），腰背部叩击痛（+），活动受限， 双下肢活动可，肌力减弱，末梢血运及感觉未 见明显异常。辅检：门诊CT示：T12椎体压缩 性骨折，骨盆平片未见明显异常。入院诊断为： T12压缩性骨折，拟在全麻气管插管下行开放 复位+钉棒系统内固定术，常规术前准备，心 电图、胸片、血常规、生化等检查均未见明显 异常。
在10min丢失50%，因此在5min内应 快速输注生理盐水（5-10ml/Kg）,当 天补液可达3000-4000ml。 3.激素是次选药物 氢化可的松、甲基强的龙、地塞米松
注意事项
❖ 4.抗组胺药 H1-阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪降低血
管通透性 H2-阻滞剂：雷尼替丁具有对抗炎性介
质损伤的作用 ❖ 5.用药切忌过多过滥
病例分析
❖ 可能原因分析：考虑为患者对聚明胶肽过 敏导致的过敏性休克。
❖ 处理过程总结：当患者麻醉深浅适宜、出 血量不多且血容量补足的情况下出现顽固 性低血压，首先应当考虑是否由于发生过 敏性休克所导致的，并采取抗过敏治疗积 极抢救。
❖ 经验教训：在麻醉前详细询问过敏史，在 麻醉过程中尤其全麻一定要注意观察病人 的一切变化，及时发现问题并解决问题。
记录出入水量； 2.保持气道通畅：1）、注意化痰和痰液引流，防止
坠积性肺炎；2）、呼吸抑制：简易呼吸囊辅助呼 吸、尼可刹米0.375g或洛贝林3mg.im、气管切开 （喉头水肿）、呼吸机辅助呼吸； 3.纠酸（按5ml/Kg给5%NaHCO3）； 4.对症支持，防治肺水肿、心衰、脑水肿及肾衰。
过敏性休克抢救一线治疗
7. 50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml.iv(慢) 8.异丙嗪25-50mg.im 9.解痉：50%GS40ml+氨茶碱0.25g.iv 10.扩容：平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆 11.升压：多巴胺/阿拉明（1:1）：20-
40mg+5%GS500ml.ivgtt
治疗
❖ 二、其他处理 1.心电监护：每10-15min测神志、T、P、R、BP并