浅谈慢性病的随访管理
浅谈慢性病随访管理
内蒙古包头市友谊15社区卫生服务中心
王文礼
内容摘要：社区卫生服务的慢性非传染性疾病工作的特点是居民保健意识差，社区医生对新工作的认识不足。对存在的问题我们应该加强医务人员的业务培训，对百姓的保健知识的宣传力度加大。为我们把社区工作做得更好而努力。
关键词：社区卫生服务慢性非传染性疾病随访管理
根据目前社区卫生服务以下特点；
1社区的人口老龄化，慢病的患病率高。
2慢性病的危险因素存在广泛；如吸烟，醺酒，肥胖，高盐饮食，运动减少，工作压力大等。
3患者的文化水平偏低，对疾病的认识不够清楚，不够重视。
4遵医行为差，用药不科学。
5社区工作人员少，工作量大。
6社区的工作刚开展，工作经验不足。
针对以上特点，以工作人员的随访技能培训，健康教育，行为干预，慢病的定期监测，用药指导，责任医务人员的考核制度。慢性病随访管理从这几方面开展工作，具体计划如下；
一工作人员的随访技能培训；确定培训对象，培训目的，培训内容。
培训对象；所有居委会的责任医师和护士。
培训目的；对慢病的科学管理，达到既病防残，限制残障，提高患者的生活质量的目的。
培训内容；慢性非传染性疾病的基本知识，如何管理慢性非传染性疾病，随访的技巧。
二慢性非传染性疾病的管理中，健康教育的内容是什么？如何进行健康教育？
健康教育的内容；慢病的危险因素，饮食疗法，运动疗法，药物的用法，以及慢性病的防治，并发症和预后等。
健康教育的方法；面对面的口头教育，发健康宣传资料，身边的案例教育，组织一些活动，如糖尿病的饮食竞赛，高血压的知识竞赛等。三行为干预；
疾病危险因素行为的干预，举办戒烟活动，减肥活动，合理营养饮食活动，健身运动等活动。
年度体检，自我检查。对慢病人群进行体检，包括血压，血糖，血脂，尿常规，心电图，眼底的检查。
对慢性病人群进行自查知识和操作的培训，让慢性病人群学会自查，提高慢病的控制目标，阻止疾病的发展和并发症的发生。
四慢病的定期监测；对慢性病人进行病历管理，定期随访，指导生活习惯，用药调整。
如高血压的管理，争取管理率达标，认真管理。
高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。
教会患者自测血压，作好血压的监测，预防并发症的发生和发展。
糖尿病的管理；作好随访工作，指导患者自测血糖，以及用药注意事项，饮食的调控，运动指导。
五慢病的用药指导；指导患者用药要规范科学，注意药物的副作用及
患者耐受，及时调整用药。安排好监督用药机制，动员家庭力量参与。六医务人员的责任考核制度；医务人员工作责任明确，责任到人，业绩要考核，要有近期目标，远期目标。
慢病的管理工作还任重道远，在摸索中前进，我们需要不断的总结，不断的补充知识，作好思想准备，打好这场没有硝烟的战争。
糖尿病患者随访服务记录表
附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名
慢性病自我管理工作台账剖析
Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日
2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录
1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容
①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
2019年慢性病管理工作计划
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性病患者自我管理小组工作职责
慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区， 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我 管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，
鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解 决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估， 完善自己的行动计划使得更易于实施。
慢性病防治管理考核奖惩制度
慢性病防治管理考核奖惩制度 为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下： 一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。 二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。 三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。 四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达
200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
慢病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表 姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／／／／ 日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
2012.社区常见病、多发病、慢性病地认知、防治与管理系统
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政
策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医
慢性病规范管理工作制度
慢性病规范管理工作制度 工作内容及要求： （一）建立35岁以上居民首诊测血压制度。 （二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。 （三）制定“六病”干预方案。 （四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。 （五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评价工作。 （六）开展牙病防治宣传、培训工作。 （七）配合实施居民食用碘盐监测工作。 工作指标 （一）高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤病人管理率≥60%，高血压病人控制率≥50%，糖尿病人控制率≥40%； （二）开展慢病知识讲座和其它健康促进活动每年≥4次；
健康促进管理制度 工作内容： （一）开展社区常见疾病的健康教育； （二）防止意外伤害及安全性行为的教育； （三）开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育； （四）创建文明卫生社区的宣传教育； （五）社会卫生公德及卫生法规的宣传教育；（六）积极作好“相约健康进社区”活动。 工作方法： （一）开展健康促进，开发社区行政管理和各有关部门，争取他们的支持及合作； （二）做好社区诊断，在此基础上，制定社区健康教育工作计划和实施方案； （三）做好社区动员，争取社区群众的广泛参与； （四）开展对传染病、慢性非传染性疾病的高危人群的健康教育等； （五）充分利用社区组织形式、传播健康信息； （六）通过创建健康教育示范小区及示范家庭活动，结合创建文明卫生城市（社区、单位）等活动，推动社区健康教育。 工作任务：
（一）组织实施各种卫生宣传日的宣传教育活动； （二）定期更换健康教育专栏或橱窗的内容； （三）负责发放业务部门编发的各种宣传资料； （四）参加上级业务部门组织的各项专业会议、培训； （五）组织开展所辖社区居民的健康知识讲座。 资料管理： 建立健康教育工作档案，每次工作或活动均有记载，定期按类装订归档。信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
慢病管理制度
慢病管理制度 村卫生室
慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 ⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
慢性病监测制度 ⑴．医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵．报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）。 ⑶．接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，进行登记、审核、管理。 ⑷．各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸．凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。
慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报, 并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期(每周一次)或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字,在自查记录本上做好登记。 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
慢性病管理制度
慢性病管理制度 1、设专（兼)职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 ４、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 ６、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围:高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 ３、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。 ? 健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 ４、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
高血压患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项 随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花 耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。 体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果 体重（kg) ／ 体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／建议坚决戒烟 日饮酒量（两）／ 建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运 动为主。 摄盐情况（咸 淡） ／建议每日摄入食盐<6克/人/日 心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满 意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
慢性病自我管理重点内容
慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1： 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。 慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。
发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必 不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。
慢性病自我管理小组实施方案
寻甸县慢性病自我管理小组实施方案根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮 尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作
是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导 和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会 a、指派专人负责此项工作 b、负责招募志愿者和参加者 c、提供活动必要的场所 d、负责联络与信息沟通 4、组长 a、负责日常活动的开展、组员的管理 b、了解、汇总组员的各类健康需求 c、定期与指导医生沟通
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2-10
社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2- 10
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]糖尿病的基础治疗包括（） A.口服降糖药物治疗 B.饮食治疗和合适的体育锻炼 C.胰腺移植 D.胰岛素治疗 E.胰岛细胞移植
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。下列合适的治疗方法是（） A.饮食疗法+运动疗法 B.饮食疗法+胰岛素治疗 C.饮食疗法+胰岛素增敏剂 D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者李某，男性，23岁，患1型糖尿病2年，居家注射速效胰岛素治疗。患者一旦出现极度饥饿、软弱、手抖、出汗、头晕等，下列最合适的处理方法是（） A.让患者卧床休息至症状消失 B.让患者平卧并协助活动四肢 C.立即打电话询问社区医生 D.立即送至附近医院 E.立即给一些口服糖块 https://www.360docs.net/doc/c81383075.html,/ 王者荣耀吧
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]良性肿瘤和恶性肿瘤最根本的区别在于（） A.肿块的大小 B.肿块的生长速度 C.肿块表面的光滑程度 D.肿瘤细胞的分化程度 E.疼痛的程度
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列有关肿瘤流行病学特点的描述，不正确的一项是（） A.亚黑海沿岸、南非和中国华北是世界食管癌的三个高发地区 B.在我国，华东以肝癌为主，华南以鼻咽癌为主，东北以胃癌为主 C.一般恶性肿瘤，男性比女性高发 D.我国恶性肿瘤的发生率和死亡率正逐渐下降 E.通常发生肿瘤的危险性随着年龄的增加而增大
社区慢病管理的内容和办法
高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度