烧伤感染创面处理

解放军总医院第一附属烧伤整形科贾赤宇
写在课前的话
感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。

一旦皮肤损伤，发生感染后，创面有不同程度的渗出及脓性分泌物，感染严重时还可有组织坏死。

感染后的坏死组织逐渐发生液化、溶解，最终以脓液的形式排出。

感染创面的坏死组织下藏匿着大量细菌，坏死组织成为细菌的培养基。

细菌在坏死组织中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。

因此，感染创面需定期进行“换药”，即清除创面的脓性分泌物，切除失去生机的坏死组织，以利细胞生长、形成健康的肉芽、组织形成、上皮细胞生长、覆盖创面直至创面愈合。

如：烧伤后创面感染，就需定时更换包扎敷料。

创面感染可来自：伤员自身皮肤或创面残留的毛囊汗腺中存留的病菌；伤员的口、鼻、呼吸道、肠道的病菌；周围环境的污染，包括接触性污染，床垫、被服、敷料、器械、工作人员等。

创面感染接触是主要的细菌来源之一，因而对创面要注意严格的无菌操作，使接触污染减少到最低程度，尤其是在烧伤后最初的2周内，在创面尚未干燥结痂，创基的肉芽组织屏障尚未形成前，更应加强创面隔离措施。

烧伤创面感染常见的菌种为绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌等，由于抗生素的广泛应用，溶血性链球菌感染现已很少发现，而真菌、病毒感染脓逐渐增多。

侵袭性感染除使感染扩散至创面深层及四周组织外，且可能导致严重的全身性感染，成为败血症或广泛的创面脓毒症，但目前对创面感染是否向周围侵袭尚缺乏确切的临床指标。

创周蜂窝组织炎明显；创面潮湿，色泽暗晦，有出血点，创缘无上皮生长，严重者，创面发黑，有出血坏死斑；皮片生长不良，甚至已存活皮片又有腐蚀现象。

肉芽组织暗晦，也可有破坏的“虫蛀”现象；若焦痂未脱落，焦痂可发黑、凹陷，但外观也可无异常，必要时应行焦痂开窗探查；痂下菌量计数有一定参考意义，每克组织菌量超过10万时，应予注意，但菌量只能反映细菌情况，还应结合临床表现予以全面考虑。

示例1：（下图）
某烧伤患者创面，可以看到创面表面有大量的坏死组织未脱落，脓性分泌物多，而且创面恶臭。

示例2：（下图）
一个双下肢及会阴部的创面，可以看到部分焦痂已脱落溶痂，但尚有未脱落的痂体存在，创面分泌物多，味道大，可以看到有些坏死斑形成
示例3：（下图）
一电击伤烧伤患者，可以看到，右手已完全的干性坏死，上肢有部分的肌肉发生坏死，创面恶臭，有坏死斑，患者高热，白细胞高。

示例4：（下图）
术中切下腱组织深层部分肌肉也发黑，明显的坏死。

预防创面感染极其重要，然而对于不同程度的烧伤、烧伤不同时期的创面，其处理是否有所不同呢？应该遵循什么原则？
创面感染的处理原则，感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善地予以覆盖，对血循可以达到的创面，感染如创周蜂窝织炎，可考虑全身应用敏感的抗生素。

对血循环不易达到的焦痂下坏死组织与坏死肉芽创面等，除加强伤员抵抗力外及全身应用抗生素，可考虑局部用药，如10%的甲磺灭脓霜、1%的磺胺嘧啶银霜等以降低菌量。

浅Ⅱ度创面感染时，应将感染的水疱皮全部去除，并以淋洗、浸洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓汁，创面多可自行愈合。

感染严重的病例可用抗菌药液，如某抗菌中草药等，或者10%甲磺灭脓、1%磺胺嘧
啶银等湿敷或半暴露。

创面感染，若焦痂、痂皮已开始自溶脱落时，则以脱落或剥痂或脱痂的方法，有计划地尽快去除痂皮或焦痂，并及早进行皮肤植皮，封闭创面。

在感染创面湿敷时，应强调创面清理。

对于侵袭性感染创面的湿敷要慎重考虑，若必须实施时要使用对创面菌种敏感的中西药液，单纯应用盐水湿敷，有时可使感染扩散，甚至引起致命的后果，尤其是在绿脓杆菌感染时，在侵袭性感染时，也不宜作全身盐水浸浴，以防感染扩散。

在感染较重的创面，焦痂尚未完全脱落时，可考虑用10%甲磺灭脓的水火烫伤膏，10%的甲磺灭脓或1%磺胺嘧啶银或其他有效抗生素涂敷，以控制感染，促使坏死组织脱落，为植皮创造条件。

当创面急性感染已控制，在这种情况下创面分泌物已不多见，或已有肉芽形成，这种创面可使用亲水敷料覆盖包扎。

亲水敷料可以吸附创面的分泌物，又可保持创面的湿润，减少换药次数，亲水敷料可以大大延长换药间隔时间，减少换药的痛苦和麻烦。

对较长时间不愈合的溃疡及肉芽创面，采用暴露干燥甚至烤灯的方法使创面失去湿润的环境，不利于肉芽及上皮组织的生长。

对面积很大，创面感染严重而分泌物又多的创面，频繁的换药不仅是医生繁重的工作，同时也难以及时清除分泌物，如坏死性筋膜炎造成的巨大感染创面，分泌物多，采用创面真空负压包扎，即在感染创面放置海绵敷料，敷料内接有负压装置，在创面敷料外层覆以透明塑料薄膜，使创面与外界隔绝，创面脓液通过埋在海绵状敷料内的塑料管吸入负压装置的瓶内。

这样的创面内脓液可以持续吸除，从而保持创面相对较为清洁的状态，可以几天更换敷料，大大节省了医务人员的劳动，同时也可减少患者的痛苦。

这种负压吸引使创面保持负压，有利于创面毛细血管生长，改善局部血循环，加速创面愈合。

烧伤感染是否有一定的操作程序？各操作步骤应注意什么事项？不同程度的烧伤感染其采取的步骤是否有所不同？
1、严格消毒隔离（见下图）
这是对感染创面进行操作时要严格注意无菌操作，特别是在放置深静脉插管时。

2、营养支持
对感染病人应及时除创面处理外，还要注意全身营养支持，提高其抵抗力。

3、正确处理创面
4、早期手术、去除侵袭感染源
5、合理使用抗生素
示例6：（下图）
这是术中，要彻底清除坏死的组织，可以看到已经到达筋膜表面，彻底清除坏死组织以后，创面要进行反复的用大量的抗菌盐水进行湿敷以及冲洗，创面清洗干净以后进行及时的创面覆盖。

在选择抗生素之前，要重视细菌学分离、培养和鉴定。

要分离出真正的致病菌，取材十分重要，尤其是防止来自皮肤、咽部正常菌群污染。

培养出阳性的细菌并不一定都是感染的致病菌，尤其是从咽部和皮肤分离的菌株。

如何区别分离的细菌是污染、定植或真正的致病菌十分重要。

污染是取材或培养过程中混入的细菌，而定植是细菌栖息在人体某部位，并不一定导致感染。

要判断细菌是否有致病作用，要分析分离的细菌部位是否具有感染征象，分离的细菌与皮肤病发生发展是否存在必然联系，有条件应进一步分析不同细菌致病因子，并进行定量检测。

皮肤细菌感染中系统应用抗生素的指征，局部外用抗菌药物比系统用药显示有较大优势，但不
能取代系统用药。

系统性应用抗菌药物治疗皮肤细菌感染的适应证：
(1)存在感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、其他免疫功能低下等人群。

(2)局部的皮肤感染如疖、脓肿等病变向临近组织蔓延。

(3)已确定或伴有发热、淋巴结肿大等征象而高度怀疑发生血行播散者。

(4)感染范围较大，病变部位较深，外用抗菌药物难以收到效果。

创面绿脓杆菌感染除来自外界接触或交叉感染外，伤员自身，如口、鼻、肠道的带菌也是一种重要来源。

通常绿脓杆菌污染创面后并不一定迅速繁殖造成感染，但如有下列条件之一，即可促使其发生。

①大量应用抗生素后，使创面一般细菌被抑制；②温暖、潮湿的环境，尤其是包扎、受压创面；③人体抗力降低。

创面被绿脓杆菌感染后多呈现绿色，或被覆一层绿苔，往往首先发现敷料绿染，并伴有特殊的恶臭味，若发展成侵袭性感染，尤其是伴有绿脓杆菌脓毒症时，创面肉芽组织和正常皮肤可出现出血坏死斑。

绿脓杆菌感染创面的处理原则：
1、关键在于预防。

大面积深度烧伤后早期要加强无菌管理，创面暴露好，避免受压，使其迅速干燥，以造成不利于绿脓杆菌生长的环境，合理使用抗生素和及早的创面用药，尽可能使创面的绿脓杆菌感染不发生或尽量推迟发生。

2、若包扎或受压创面有绿脓杆菌感染时，应改为暴露，并加强创面用药及翻身。

对于坏死组织少的表浅感染，可用10%的甲磺灭脓、1%的磺胺嘧啶银或0.1%庆大霉素溶液作半暴露。

也可以用消毒液，如新洁尔灭、洗必太、杜米芬、碘伏等清洗或局部浸泡。

但忌用盐水全身浸浴。

3、对于坏死组织较多的深层或侵袭性感染，可用10%甲磺灭脓霜、1%磺胺嘧啶银等，待感染控制后，将坏死组织切除或削除，并立即用自、异体皮覆盖。

4、绿脓假单胞菌定植在肠道，在皮肤上则属暂住菌。

在皮肤创面，尤其是溃疡处易生长繁殖，发生感染。

该菌对多种抗菌药物耐药，但对哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟等敏感。

绿脓假单胞菌耐药性发展很快，可在1周内由敏感菌株变为耐药菌株，重复药敏试验并动态监测耐药变化十分重要。

烧伤的治疗，按照不同的分度有不同的方法，并且预防治疗后并发症也是非常重要的。

而预防感染是烧伤治疗中尤其要注意的并发症，只有处理好了烧伤创面，预后才能向好的
方向发展。