治疗药物监测要求与给药方案

4.血药浓度与药物疗效和不良反应之间存 在很好的相关性。
苯妥英钠 10~20 μg／ml 抗癫痫与抗心律失常的治 疗作用 20~30 μg／ml 出现眼球震颤 30~40 μg／ml 运动失调 >40 μg／ml 出现精神失常
治疗药物的监测要 求和给药方案
有效血药浓度范围
有效血药浓度范围(therapeutic range)通常 是指最低有效浓度(minimum effect concentration， MEC) 与 最 低 中 毒 浓 度 (minimum toxic concentration ， MTC) 之 间 的 血 药 浓 度 范 围 。 临 床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以 期达到最佳疗效和避免毒副反应。
也随着剂量增加而延长，药物易在体内
蓄积而发生中毒。
如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松
等。
治疗药物的监测要
Hale Waihona Puke 20求和给药方案(4) 肝、肾、心功能不全
肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药 物（利多卡因、茶碱等）消除变慢。
肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾排泄的药 物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。
因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指 标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。
比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物 选择不当之外，还可能由下列原因造成：
①剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；
② 生物利用度低；
③ 药物相互作用引起的酶诱导效应等。
治疗药物的监测要
3
求和给药方案
治疗药物监测
⑹ 治疗作用与毒性反应难以区分; ⑺ 合并用药； ⑻ 当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定
血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。
治疗药物的监测要 求和给药方案
（1）治疗指数低的药物
治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄， 治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用， 故应进行治疗药物监测。
如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、 氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些 药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药 物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。
治疗药物的监测要
10
求和给药方案
治疗药物的监测要
11 1111
求和给药方案
有效血药浓度范围是一个统计学结 论，建立在大量临床观察的基础之上， 是对大部分人而言的有效且能很好耐受 的范围，并不适用于每个人和每一个具 体情况。
治疗药物的监测要
12
求和给药方案
比如，一般人的茶碱有效浓度范围是 10～20μg／ml，而有的老年患者的有效 浓 度 仅 为 4μg ／ ml ， 当 其 血 浓 度 达 到 10.7μg／ml（一般人的MEC)时，却出现 了茶碱中毒反应。
例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫 发作的控制率从47％提高到74％。
在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时， 中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后,中 毒率控制在5％以下。
治疗药物的监测要
6
求和给药方案
TDM的基础—血药浓度检测
1. 对大多药物而言，药理作用的强弱和持 续时间，与药物的受体部位的浓度呈正 比。
治 疗 药 物 监 测 （ therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原 理的指导下，应用现代先进的分析技术， 测定血液中或其他体液中药物浓度，用于 药物治疗的指导与评价。对药物治疗的指 导，主要是指设计或调整给药方案。因此， 又 称 为 临 床 药 代 动 力 学 监 测 （ clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。
治疗药物的监测要
18
求和给药方案
(2) 同一剂量可能出现较大的血药浓度 范围差异的药物
三环类抗抑郁药
治疗药物的监测要
19
求和给药方案
(3) 具有非线性动力学特征的药物
这类药物在体内的消除能力有一定限度，
即体内消除药物的能力易为药物用量所
饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有增
加其血药浓度可超比例的增加，半衰期
15
求和给药方案
在下列情况下，通常需要进行TDM:
⑴ 治疗指数小，毒性反应强的药物; ⑵ 同一剂量可能出现较大的血药浓度范围
差异的药物； ⑶ 具有非线形药代动力学特征的药物； ⑷ 肝肾心功能不全
治疗药物的监测要
16
求和给药方案
⑸ 依从性差，不按医嘱用药；或者某些药 物长期使用后产生耐药性；或诱导（或 抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药 效变化；
治疗药物的监测要求和给药方案
1
治疗药物的监测要求和给药方案
①个体差异。 ②药物剂型给药途径及生物利用度。 ③疾病状况。
④合并用药引起的药物相互作用等。
因此，只有针对每个病人的具体情况 制定出给药方案(个体化给药方案)， 才可能使药物治疗安全有效。
治疗药物的监测要
2
求和给药方案
在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。
治疗药物的监测要
13
求和给药方案
是不是所有的药物或在 所有的情况下都需要进 行ＴＤＭ？
治疗药物的监测要
14
求和给药方案
治疗药物监测的指征
不需TDM的情况: 1. 药物本身具有客观而简便的效应指标 2. 血药浓度不能预测药理作用强弱 3. 药物的有效血药浓度范围很大而不需要
剂量的个体化
治疗药物的监测要
治疗药物的监测要
21
求和给药方案
心功能不全或衰竭的病人，心输出量减 少，使肝、肾血流量减少致使药物（利 多卡因等）消除变慢。
在这些情况下常需通过测定血药浓度进 而对剂量进行反馈调整。
治疗药物的监测要
4
求和给药方案
TDM的工作内容可以概括为：测定血液或其它体 液中药物浓度，观察临床药效，必要时根据药代 动力学原理调整给药方案，使药物治疗达到比较 理想的程度，即使所监测药物在尽可能短的时间 内达到最理想的药理效应，并使药物的毒性最低。
治疗药物的监测要
5
求和给药方案
多年来，国内外已充分肯定TDM对药物治 疗的指导与评价作用:
2. 血液中的药物浓度间接反映了药物在受 体部位的浓度。
治疗药物的监测要
7
求和给药方案
3. 药物的药理作用与血药浓度间的相关性 比药理作用与总剂量间的相关性要好的多。
保泰松的抗炎有效剂量在兔和人分别 为300mg/kg、10mg/kg，相差达几十倍， 但有效血药浓度都在10-20ug/ml之间。
治疗药物的监测要 求和给药方案