农村生活饮用水集中式供水单位检查

农村生活饮用水集中式供水单位

卫生监督检查表

供水单位名称：

供水单位地址：

法定代表人（负责人）：经营管理负责人：

联系电话：传真：

单位性质：

供水类型（单选）：☐镇级公共供水单位☐村级公共供水单位

一、单位基本情况

1．水源类型：水井深度：米

2. 从业人员总数：

3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）

其中，制水人员数：检验人员数：

4．日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：

供水人口（万人）：

5．水处理工艺流程简图：

二、卫生管理措施（在所选项前面的☐处打 ）

1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐有☐无

2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐是☐否

3．取水点周围水源卫生防护措施：☐有，主要措施有：

☐无

4．取水点防护范围内污染源：☐有，主要污染源有：

☐无

5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：☐是

☐否6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明人。

7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格人。

8. 健康相关产品卫生许可批件情况：

输配水设备使用种，其中，索取有效批件的有种；

饮用水消毒设备使用种，其中，索取有效批件的有种；

水化学处理剂使用种，其中，饮用水消毒剂种。索取有效批件的水化学处理剂有

种，其中，饮用水消毒剂有种。

9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：

☐是，净化设施、设备：☐正常使用或运转☐未使用或不能正常运转

水净化工艺（可多选）：☐混凝沉淀☐过滤☐其他（请注明）

☐否

10．是否具有消毒措施：

☐有，实施情况：☐正常使用或运转☐未使用或不能正常运转

消毒方式：☐消毒设备自动投加☐人工投加☐设备+人工投加

投加消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐二氧化氯☐臭氧☐氯胺☐次氯

酸钠☐其他（请注明）

☐无

11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：☐是☐否

12．是否建立健全水质检验制度，定期对水源水、出厂水进行水质检验：☐是☐否13. 是否设立水质检验室：

☐是，检验室建设情况：☐有专业检验人员，人

☐有仪器设备，能做哪些项目的检验：

日常自检开展哪些项目：

☐否

14．单位无检验能力或不能自检的项目是否委托有资质的检验机构定期进行水质日常检验：☐是☐否

15.水质检验项目和频率：☐符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求

☐不符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求，请说

明：

三．生活饮用水水质情况

1. 生活饮用水是否符合国家生活饮用水卫生标准（部分指标可按标准中表4执行）（本年度水质检测结果）：☐是

☐否，不合格指标有：

四、检查结果（在所选项前面打 ，可多选）：

1.下达卫生监督意见书

2.给予卫生行政处罚

五、卫生许可

1．是否达到准予卫生许可的条件：☐是☐否

检查者：检查日期：审核人：