血液透析中心静脉导管建立与常见
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? 中心 静脉狭窄
? 导管功能不良 栓塞、打折、贴壁
? 感染
中心静脉狭窄
长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易 发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下 静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成
治疗：PTA首选，如果术后 3月内发生有弹性的 中心静脉再狭窄，应当使用支架联合 PTA治疗
常见部位： ? 管腔内血栓 ? 导管头部血栓 ? 导管表面纤维蛋白鞘 ? 中心静脉附壁血栓
血栓形成
? 尿激酶溶栓法（NKF-DOQI 方案） ? 尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素 ? 用3ml 注射器或其他小型注射器把尿激酶（ 1ml 或足够充盈导管腔的
量）注入堵塞的导管腔（ 5000U/ml ） ? 如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔 1.3ml, 尿
血液透析中心静脉导管的临床 应用及维护
苏州大学附属第三人民医院 常州市第一人民医院 刘金凤
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
中心静脉在血液透析中应用趋势
?
美国维持性血管通路应用趋势
? 通路类型
1960 1965 1970 1975 1980 1986~1987 1990 1993 （年）
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心Baidu Nhomakorabea填塞、 邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生 率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 ．1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 ．0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
（二）血管通路远期并发症 （使用中并发症）
? 糖尿病
? 高血压
? 周围血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘
? 肥胖
? 术者经验与技巧
DOPPS II: 各国血管通路使用情况
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
血透导管的分类及特点
（一）分类： 1. 临时（置管部位）：（1）颈内静脉 （2）股静脉 (3) 锁骨下静脉 2. 长期（半永久性）：带Cuff的中心静 脉导管
使用寿命：1年50%
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 2周 活动受限 受限 透析地点 住院 技术难度 易 并发症 轻、少
感染率 高 血流量 低
锁骨下静脉
>2周 (数周) 不受限 可门诊
难 严重、血气胸、
静脉狭窄 低
较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊
中等 较轻、血气胸
低 高
血透导管建立及应用
? 动静脉外瘘 100 100 10 — — ——
— — （%）
? 自体内瘘
——
90 90 75
45
26 19
? PTFE内瘘
— — — 10 20 44
53 49
? 中心静脉置管 — — — — 5
11
21 30
? 注：美国FFBI计划2009年A-VF制作和使用率65%
? 影响动静脉制作的因素
? 人口老龄化
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
（一）留置导管的即刻并发症
1、误穿动脉 2、心律失常 3、血流量不足 4、气胸、血胸 5、空气栓塞 6、中心静脉或心房穿孔 7、心包填塞 8、臂丛、气管、喉神经损伤
即刻并发症－误穿动脉
中心静脉导管功能不良
1、表现：血流量不足 2、原因：血栓形成、打折、贴壁
3、处理：打折、贴壁：旋转管路 ? 动静脉互换或改变病 人的体位
导管栓塞：纤维油套形成? 回血正常，引血困 难，静 脉造影发现? 溶栓? 导管取 栓? 换管
血栓形成
原因： ?导管使用时间长 ?患者高凝状态 ?抗凝用量不足 ?机械性原因如导管 扭曲、移位
激酶1.0ml, 盐水0.3 ） ? 每隔10 分钟，追加0.3ml 盐水，共2次,如果需要重复把有活性的尿激
酶推向导管远端 ? 抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述
步骤 ? 透析间期，可用25 万单位尿激酶加生理盐水250 毫升静脉滴注进行
溶栓。
导管纤维鞘形成及处理
? 导管功能不良的主要原因之一； ? 置管时间>3月； ? 临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴
壁；尿激酶溶栓效果不佳。 ? 检查方法：超声、造影；
导管纤维鞘形成及处理
出血 是最常见的即刻并发症
股静脉： 腹膜后出血； 颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血，可致
血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
即刻并发症－心律失常
心律失常
在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的 导丝或导管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦， 均可导致心律失常；但在临床上，心律失 常多为 一过性的，极少数要抗心律失常药物或复律 治 疗。
即刻并发症－空气栓塞
空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生
空气栓塞。
气栓的紧急处理：
1、夹住导管，阻止空气继续进入； 2、取头低足高左侧 卧位； 3、吸氧或 高 压氧 ； 4、对症 处理 ，如升 血压 、镇静止痉 等 。
即刻并发症－中心静脉或心房穿孔
中心静脉或心房穿孔
血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行 推进引起；心房损伤多 因导管置入过深所致。
（二）特点：简单、迅速、安全
临时留置导管
适应证：
1. 长期透析患者通路失功 2.急性肾衰 3.中毒抢救 4.血浆置换疗法、人工肝治疗 5其它：腹透、单纯超滤。
半永久性带Cuff的中心静脉插管
适应证： 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2. 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 3. 行血透等待肾移植 4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5. 患有严重动脉血管病，特别是老年患者 6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚 期肿瘤
应尽量选用柔软、长度适中 的导管；导丝和导管 出入时，动作应轻柔，避免 导管尖摩擦血管壁和 心房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引 导下送回导管。
即刻并发症－血流量不足
血流量不足
原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理：适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。
? 导管功能不良 栓塞、打折、贴壁
? 感染
中心静脉狭窄
长期置管可致中心静脉狭窄，锁骨下静脉更容易 发生，影响同侧建立血管通路，故应避免锁骨下 静脉置管 早期发现和治疗中心静脉狭窄，减少血栓形成
治疗：PTA首选，如果术后 3月内发生有弹性的 中心静脉再狭窄，应当使用支架联合 PTA治疗
常见部位： ? 管腔内血栓 ? 导管头部血栓 ? 导管表面纤维蛋白鞘 ? 中心静脉附壁血栓
血栓形成
? 尿激酶溶栓法（NKF-DOQI 方案） ? 尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素 ? 用3ml 注射器或其他小型注射器把尿激酶（ 1ml 或足够充盈导管腔的
量）注入堵塞的导管腔（ 5000U/ml ） ? 如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔 1.3ml, 尿
血液透析中心静脉导管的临床 应用及维护
苏州大学附属第三人民医院 常州市第一人民医院 刘金凤
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
中心静脉在血液透析中应用趋势
?
美国维持性血管通路应用趋势
? 通路类型
1960 1965 1970 1975 1980 1986~1987 1990 1993 （年）
即刻并发症－其它
插管过程中可出现气胸、血 胸、心Baidu Nhomakorabea填塞、 邻近组织损伤( 如喉返神经) 并发 症，发生 率均与医生的穿刺经验有关。 其中气胸发 生率颈内静脉插管时仅0 ．1 ％ ，而锁骨下静脉插管时 可高达 1 ．0 ％ ～1 0 ％ ，且左侧进路更危险
（二）血管通路远期并发症 （使用中并发症）
? 糖尿病
? 高血压
? 周围血管破坏或堵塞 外周血管疾病、反复输液、反复留置导管、多次制作内瘘
? 肥胖
? 术者经验与技巧
DOPPS II: 各国血管通路使用情况
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
血透导管的分类及特点
（一）分类： 1. 临时（置管部位）：（1）颈内静脉 （2）股静脉 (3) 锁骨下静脉 2. 长期（半永久性）：带Cuff的中心静 脉导管
使用寿命：1年50%
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 2周 活动受限 受限 透析地点 住院 技术难度 易 并发症 轻、少
感染率 高 血流量 低
锁骨下静脉
>2周 (数周) 不受限 可门诊
难 严重、血气胸、
静脉狭窄 低
较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊
中等 较轻、血气胸
低 高
血透导管建立及应用
? 动静脉外瘘 100 100 10 — — ——
— — （%）
? 自体内瘘
——
90 90 75
45
26 19
? PTFE内瘘
— — — 10 20 44
53 49
? 中心静脉置管 — — — — 5
11
21 30
? 注：美国FFBI计划2009年A-VF制作和使用率65%
? 影响动静脉制作的因素
? 人口老龄化
血液透析导管的临床应用及维护
? 中心静脉在血液透析中应用趋势 ? 血透导管建立及应用 ? 血透导管的并发症的处理
（一）留置导管的即刻并发症
1、误穿动脉 2、心律失常 3、血流量不足 4、气胸、血胸 5、空气栓塞 6、中心静脉或心房穿孔 7、心包填塞 8、臂丛、气管、喉神经损伤
即刻并发症－误穿动脉
中心静脉导管功能不良
1、表现：血流量不足 2、原因：血栓形成、打折、贴壁
3、处理：打折、贴壁：旋转管路 ? 动静脉互换或改变病 人的体位
导管栓塞：纤维油套形成? 回血正常，引血困 难，静 脉造影发现? 溶栓? 导管取 栓? 换管
血栓形成
原因： ?导管使用时间长 ?患者高凝状态 ?抗凝用量不足 ?机械性原因如导管 扭曲、移位
激酶1.0ml, 盐水0.3 ） ? 每隔10 分钟，追加0.3ml 盐水，共2次,如果需要重复把有活性的尿激
酶推向导管远端 ? 抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如有必要，重复上述
步骤 ? 透析间期，可用25 万单位尿激酶加生理盐水250 毫升静脉滴注进行
溶栓。
导管纤维鞘形成及处理
? 导管功能不良的主要原因之一； ? 置管时间>3月； ? 临床表现：引血困难，回血无阻力；类似贴
壁；尿激酶溶栓效果不佳。 ? 检查方法：超声、造影；
导管纤维鞘形成及处理
出血 是最常见的即刻并发症
股静脉： 腹膜后出血； 颈内静脉：因误伤动脉导致的出血发生率低； 锁骨下静脉：一旦出血很难直接压迫止血，可致
血胸，需要外科医师行紧急探查术以 修补损伤血管 。
即刻并发症－心律失常
心律失常
在锁骨下静脉或颈内静脉置管术中，插入的 导丝或导管可能直接刺激心内膜，压迫颈动脉窦， 均可导致心律失常；但在临床上，心律失 常多为 一过性的，极少数要抗心律失常药物或复律 治 疗。
即刻并发症－空气栓塞
空气栓塞 颈内静脉和锁骨下静脉导管容易发生
空气栓塞。
气栓的紧急处理：
1、夹住导管，阻止空气继续进入； 2、取头低足高左侧 卧位； 3、吸氧或 高 压氧 ； 4、对症 处理 ，如升 血压 、镇静止痉 等 。
即刻并发症－中心静脉或心房穿孔
中心静脉或心房穿孔
血管穿孔常因多次试探穿刺或将导丝或导管强行 推进引起；心房损伤多 因导管置入过深所致。
（二）特点：简单、迅速、安全
临时留置导管
适应证：
1. 长期透析患者通路失功 2.急性肾衰 3.中毒抢救 4.血浆置换疗法、人工肝治疗 5其它：腹透、单纯超滤。
半永久性带Cuff的中心静脉插管
适应证： 1. 等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2. 不能建立动静脉內瘘且不能进行肾移植 3. 行血透等待肾移植 4. 心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5. 患有严重动脉血管病，特别是老年患者 6。生命期有限的尿毒症患者，尤其是合并晚 期肿瘤
应尽量选用柔软、长度适中 的导管；导丝和导管 出入时，动作应轻柔，避免 导管尖摩擦血管壁和 心房壁；导管脱出后不能盲目推进，应在导丝引 导下送回导管。
即刻并发症－血流量不足
血流量不足
原因: 导管位置不正确、导 管打折。 处理：适当变动导管位置，或将导管的 “ 动静 脉”头反向连接，可使血流量充足，但后者可增 加再循环。