小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读4.27

1.2 pARDS发病时间和诱因
导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间 必须在7 d以内(强烈推荐)。
1.3 左心功能不全患儿pARDS的定义
左心功能不全的患儿，在满足所有其他pARDS标准的情况下 ，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左 心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断pARDS(强烈 推荐)。
1.4 影像学检查
胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是 诊断pARDS的必要条件(强烈推荐)
1.5 监测氧合的方法(低氧血症的确定)
对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数(OI)([FiO2× 平均气道压(Paw)×100]/PaO2)作为肺疾病严重程度的主 要指标，优于P/F的比值。 对于接受有创机械辅助通气的患者，当OI指数无法获得时， 应用血氧饱和度指数(OSI)([FiO2×Paw×100]/SpO2)评 估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。 对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小 于5 cmH2O的患者，P/F比值应该用于诊断pARDS。 对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小 于5 cmH2O的患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度 /FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。
此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取 代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通 气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无 ARDS给予了明确的定义，对ARDS的高危患儿也给予了界定（表2），便 于早期发现及时干预。
小儿ALI共识会议(PALICC)
PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学 术组织。PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题 ，由于pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及pARDS临 床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方 法，并采用投票方式对建议进行表决。 通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断。当 所有专家的评分均不小于7分时，这项建议为"强烈推荐"。当至 少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时，这项 建议为"一般推荐"。对于那些"一般推荐"的建议，则根据专家 的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子 评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了"强烈推 荐"，对于第二轮后，仍为"一般推荐"的建议，计算出每个"一 般推荐"建议中，评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种 计算方法，那么"强烈推荐"就相当于95%以上的专家同意率。
小儿ALI共识会议(PALICC)
相关人士组织发起了小儿ALI共识会议(PALICC)。本次会 议的目标是： (1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类， 特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性； (2)为pARDS的支持治疗提供建议； (3)明确pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预 后。
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
柏林-ARDS
• 危险因素 肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 • 胰腺炎 • 吸入引起的损伤 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 • 肺血管炎 • 溺水
柏林ARDS的诊断标准
时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性 。当应用于小儿ARDS的诊断时，存在一些局限性。 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情 况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气 的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生率可能会被低估。 第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测 定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响 。虽然柏林定义将PEEP限制在5 cmH2O以上，其他呼吸 机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P/F的比例 。因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别 是在PICU，呼吸机管理的差异更大。 此外，无论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿 ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。
特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系
列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生 理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显 的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形 成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素 • 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤 • 间接损伤的危险因素 • 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对 浸润性病变的 理解 可能不一 致
PAWP 典型的ARDS 患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而 使 PAWP增加
2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）
儿科 ARDS 标准的应用与修正
具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据;
( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg
， 或当 SpO2 低于98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg
不抽血能否诊断ARDS
有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及
212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘
迫综合征.
氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在
8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。
氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，
7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征
Simon Erickson，et al. PCCM, 2007
对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和
补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美 国胸科学会和美国危重病医学学会认可。 文章发表：Intensive Care Med
(2012)38:1573-1582
柏林ARDS诊断标准制定原则
可行性：指急诊医师能依靠常规 的诊断性检查和/或临床资料在尽 可能最短的时间内作出诊断
2015国际小儿急性呼吸窘
迫综合征专家共识解读
概
述
ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管
屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面
形成透明膜， 进展为肺纤维化。 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质
的区别。
产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧 血症、 进行性低氧血症等。
该诊断标准必须满 足以下三项标准
可信性：医师之间对定义标准的认 可
准确性：建立诊断标准准确性的方 法是需要有一个金标准，ARDS没 有用于参考的金标准，只能靠一些 间接的方法进行评估
柏林ARDS的概念
ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性 肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性 增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显
最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破
坏及透明膜的Leabharlann Baidu成， 但在临床上无法做到这点.
ARDS介绍
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成 1994年美欧联席会议（AECC）提出ARDS诊断标准并被广泛接受 • 急性发作的低氧血症 • 氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与 PEEP 水平无关 • 胸片后前位示双肺的浸润病变 • 肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现 • ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与 PEEP 水平无关
胸部影像a 肺水肿原因
氧合状态b
轻
度
中
度
重
度
PaO2/FiO2100 with PEEP 5cmH20
200 PaO2/FiO2≤300 with PEEP or CPAP 5cmH20c
100 PaO2/FiO2≤200 with PEEP 5cmH20
a 胸片或CT 气
b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通
儿科 ARDS 标准的应用与修正
儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事 实上， 从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断 已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征。 美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所 作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该 标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。
1.6慢性心肺疾病患儿pARDS的定义
对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术 进行有创通气治疗的患者，如果出现符合pARDS标准的急性 表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质 改变)，氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标 准，则可以考虑存在pARDS。 对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合pARDS标准 ，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在 pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病 的儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI 进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的 急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈 推荐)。 无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如 何诊断ARDS作出定义，新的pARDS共识对这些特殊情况给 予了定义，是一个显著变化。
儿科 ARDS 标准的应用与修正
Thomas 等通过对255 例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式: 氧合指数（OI） = ( FiO2 × 平均呼吸道压 × 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数（OSI） = ( FiO2 × 平均呼吸道压 ×100) /SpO2 ， 并应用 AECC ARDS 标准作 参照， 研究发现： 1、当 SpO2 /FiO2 ＜ 253 时， 可作为 ALI 的氧合诊断标 准，＜212 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准; 2、当氧合指数 （OI） ＞ 5.3时， 可作为 ALI 的氧合诊断标 准，＞ 8.1 时， 可作为 ARDS的氧合诊断标准; 当氧饱和度指 数（OSI） ＞ 6.1 时， 可作为 ALI的氧合诊断标准，＞ 7.8 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准
1 定义(诊断)
1.1
年龄
pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而， pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因， 例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征 以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症)，或其他先天异常(例如 先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐)。