病历-脊髓损伤

江苏省省级机关医院
江苏省老年医院
入院记录
科别康复病区三床号308 住院号30140
姓名：王XX 职业：农民
性别：男性工作单位：无
年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX
婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人
出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45
民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00
主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查
T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分
泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。

双下肢无浮肿，肛门及外生殖器无畸形。

专科检查
脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，T12椎体处皮肤见一3.0×3.4cm压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一5.0×3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。

球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失。

感觉平面：T11，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。

感觉评分72/112分，运动评分50/100分。

双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+）。

Barthel指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食10分）。

实验室及器械检查
胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。

入院诊断：1、脊髓损伤（T11，A）
神经源性膀胱
神经源性直肠
压疮
2、膀胱镜碎石术后
3、T12椎体骨折内固定术后
医师：XXX
病程记录
2010-11-23 19:00
患者，王武权，男，33岁，因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-23 16:45入院。

患者今年8月29日因外伤致“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，双下肢不能活动，外院行“骨折复位+内固定术”。

11月5日来本院行康复治疗，期间发现膀胱内多发结石，即转至泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

现结石已排，今日再入我科继续康复训练。

目前患者能平地驱动轮椅、辅助站立10分钟，但不能行走，仍留置导尿，便秘。

无药物过敏史。

查体：T36.7℃，P68次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。

神清，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左额颞部见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

颅神经（－），颈软，心肺腹（－）。

专科检查：脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕，T12椎体处皮肤见一3.0×3.4cm压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一5.0×3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。

球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失。

感觉平面：T11，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。

感觉评分72/112分，运动评分50/100分。

双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+），双侧巴氏征（+）。

改良Barthel 指数35分（大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食10分）。

实验室及器械检查：胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸12椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。

入院诊断：1、脊髓损伤（T11，A），神经源性膀胱，神经源性直肠，压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后。

诊断依据：①患者，男性，33岁，腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余；②曾行“T12骨折伴脱位复位+内固定术”，近期行“膀胱镜下激光碎石术”；③查体示球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失，感觉平面T11；腰背部及骶部见压疮；④胸椎X片提示T12椎体骨折伴脱位。

故诊断成立。

鉴别诊断：急性脊髓炎：中青年好发，起病前半月多有感染、免疫接种史，以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要表现，脊髓MRI 可见脊髓脱髓鞘改变。

但该患者与此不符，可排除。

康复问题：1、双下肢功能障碍；2、躯干控制障碍；3、多发性压疮；4、二便控制障碍；5、生活自理能力低下。

康复目标：1、轮椅实用；2、间歇导尿；3、生活部分自理。

康复计划：1、双上肢肌力训练；2、躯干控制训练；3、坐位平衡训练；4、加强双下肢负重训练；5、辅助立位平衡训练；6、床椅转移训练；7、轮椅实用训练；8、测定膀胱容量，拔除导尿管，间歇导尿；9、压疮
护理；10、ADL训练。

XXX（医师签名）。