内科学——病毒性肝炎
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7
图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 8
9
10
HBV复制指标
HBeAg阳性 HBcAg阳性 HBV-DNA阳性 DNAP阳性 HBc-IgM阳性
12
乙肝血清学标志物的临床意义
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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+Βιβλιοθήκη Baidu
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预后
（一）急性肝炎
甲肝预后良好，多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性 戊肝病死率一般为1%～2%，最高达12%，妊娠后期合并戊
肝病死率10%～40%
16
（二）慢性肝炎
20
治疗
治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物， 避免过劳、饮酒和使用损肝药
治疗方法： （一）休息： （二）饮食：清淡、易消化、足热量 （三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是
保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复， 改善症状及恢复肝功能 1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰 乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等
b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢）
c、wbc或plate减少症 d、有精神病史 副作用：a、流感样症状 b、白细胞减少 c、消化道症状、脱发、抑郁等 影响IFN应答的因素：成人、女性、ALT升高、
HBVDNA低水平、病程、IFN抗体
24
②、 核苷（酸）类似物抗病毒药物； 代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等
病毒性肝炎
（下）
1
学习目标及重点内容提示
掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝 炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。
2
诊断
1、流行病学 2、临床表现 3、实验室检查：
①肝功能 ②病毒标志物 ③其他：B超、肝活检、CT；
3
⑴、肝功能
①、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT ②、血清蛋白检测 ③、尿三胆 ④、PT、PTA ⑤、肝纤维化指标 HA、 PC-Ⅲ 、 Ⅳ-C 、LN ⑥、血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但
21
2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸 3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、
思美泰 4、改善微循环：654-2，酚妥拉明 5、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核
酸、云芝多糖 6、抗纤维化 7、抗病毒：
①IFN：机制：a、 产生抗病毒蛋白，阻断病 毒mRNA信息传递
b、 激活腺苷酸合成酶，破坏 病毒mRNA
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临床意义 急性HBV感染的潜伏期 ,或急性感染 急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强 急或慢乙肝. HBV携带,病毒复制活跃.传染性强 急或慢乙肝..HBV携带状态 急或慢乙肝. HBV携带状态,病毒复制低度. 平静的HBV携带状态.、“窗口期” HBsAg滴度极低.测 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制 已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段 HBV感染恢复阶段 HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现 感染后免疫或注射疫苗后. HBsAg免疫复合物.新的不同亚型再感染.
肝硬化 亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化 慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次
反复
18
（四）淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性
肝硬化
19
（五）肝炎肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良
c、 免疫调节，增强吞噬细胞 及NK细胞功能
22
干扰素抗病毒机制示意图
+
TH
Tc
+
+
IFN
_
+
MHC I
前基因 mRNA 逆转录酶
负链DNA
NK
mRNA
cccDNA 细胞核
HBV颗粒
细胞膜
23
用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/次、3次/周×3-6M。 （长效干扰素用法） 禁忌症： a、失代偿肝病或肝性脑病
机制：a、抑制DNAP b、参与新的DNA链合成过程 c、终止新合成前病毒
25
拉米夫定抗病毒机制示意图
26
用法及用量： 0.1/d 疗程1年以上 治 疗 效 果： DNA阴转率80%↑,eAg
阴转率20%左右/1年 存在问题： YMDD变异，停药后反跳
27
（四）重症肝炎的治疗： •原则：早诊断、早治疗、综合治疗 •方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症 •目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有 机会修复与再生
5
6
②、乙肝：
血清免疫学标志物：ELISA或RIA法 现症HBV感染：
血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或 DNAP（+）、抗HBcIgM（+） 肝内HBsAg和/或HBeAg（+）或 HBVDNA（+） 急乙肝： ① HBsAg滴度从高到低，消失后出现抗HBs
② 抗HBcIgM滴度高，抗HBcIgG低或阴性
两者之间无必然联系） 判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT 判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA
4
⑵、肝炎病毒标志物的检测
①、甲肝： 用ELISA法和放免法（RIA法）测： 血清标志物：抗-HAVIgm（+）,现症感染 ； 抗-HAVIgm（-） 抗-HAVIgG（+） 过去感染HAV，产生免疫
13
③、丙型肝炎：
抗-HCV（Igm, IgG型), HCV-RNA有
早期诊断价值
④、丁型肝炎：
抗-HDV, HDV-RNA
⑤、 戊型肝炎：
Igm-抗HEV, IgG-抗HEV都是近期感染标志
14
鉴别诊断
（1）溶血性黄疸 （2）阻塞性黄疸 （3）感染中毒性肝炎 （4）其他原因肝损伤
①药物性肝炎 ②酒精性肝炎 ③寄生虫性肝病 ④代谢性肝病
轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小
部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬
化
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（三）肝衰竭
预后不良，病死率达70%以上 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低 急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和
1、休息与营养 2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解 质平衡 3、护肝治疗 4、促进肝细胞再生 ①促肝细胞生长素
图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 8
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HBV复制指标
HBeAg阳性 HBcAg阳性 HBV-DNA阳性 DNAP阳性 HBc-IgM阳性
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乙肝血清学标志物的临床意义
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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预后
（一）急性肝炎
甲肝预后良好，多在3个月内临床康复 急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带 急性丙肝多转为慢性或病毒携带 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性 戊肝病死率一般为1%～2%，最高达12%，妊娠后期合并戊
肝病死率10%～40%
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（二）慢性肝炎
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治疗
治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物， 避免过劳、饮酒和使用损肝药
治疗方法： （一）休息： （二）饮食：清淡、易消化、足热量 （三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是
保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复， 改善症状及恢复肝功能 1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰 乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等
b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢）
c、wbc或plate减少症 d、有精神病史 副作用：a、流感样症状 b、白细胞减少 c、消化道症状、脱发、抑郁等 影响IFN应答的因素：成人、女性、ALT升高、
HBVDNA低水平、病程、IFN抗体
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②、 核苷（酸）类似物抗病毒药物； 代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等
病毒性肝炎
（下）
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学习目标及重点内容提示
掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝 炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。
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诊断
1、流行病学 2、临床表现 3、实验室检查：
①肝功能 ②病毒标志物 ③其他：B超、肝活检、CT；
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⑴、肝功能
①、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT ②、血清蛋白检测 ③、尿三胆 ④、PT、PTA ⑤、肝纤维化指标 HA、 PC-Ⅲ 、 Ⅳ-C 、LN ⑥、血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但
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2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸 3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、
思美泰 4、改善微循环：654-2，酚妥拉明 5、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核
酸、云芝多糖 6、抗纤维化 7、抗病毒：
①IFN：机制：a、 产生抗病毒蛋白，阻断病 毒mRNA信息传递
b、 激活腺苷酸合成酶，破坏 病毒mRNA
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临床意义 急性HBV感染的潜伏期 ,或急性感染 急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强 急或慢乙肝. HBV携带,病毒复制活跃.传染性强 急或慢乙肝..HBV携带状态 急或慢乙肝. HBV携带状态,病毒复制低度. 平静的HBV携带状态.、“窗口期” HBsAg滴度极低.测 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制 已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段 HBV感染恢复阶段 HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现 感染后免疫或注射疫苗后. HBsAg免疫复合物.新的不同亚型再感染.
肝硬化 亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化 慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次
反复
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（四）淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性
肝硬化
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（五）肝炎肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命 活动性肝硬化预后不良
c、 免疫调节，增强吞噬细胞 及NK细胞功能
22
干扰素抗病毒机制示意图
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TH
Tc
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MHC I
前基因 mRNA 逆转录酶
负链DNA
NK
mRNA
cccDNA 细胞核
HBV颗粒
细胞膜
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用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/次、3次/周×3-6M。 （长效干扰素用法） 禁忌症： a、失代偿肝病或肝性脑病
机制：a、抑制DNAP b、参与新的DNA链合成过程 c、终止新合成前病毒
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拉米夫定抗病毒机制示意图
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用法及用量： 0.1/d 疗程1年以上 治 疗 效 果： DNA阴转率80%↑,eAg
阴转率20%左右/1年 存在问题： YMDD变异，停药后反跳
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（四）重症肝炎的治疗： •原则：早诊断、早治疗、综合治疗 •方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症 •目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有 机会修复与再生
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②、乙肝：
血清免疫学标志物：ELISA或RIA法 现症HBV感染：
血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或 DNAP（+）、抗HBcIgM（+） 肝内HBsAg和/或HBeAg（+）或 HBVDNA（+） 急乙肝： ① HBsAg滴度从高到低，消失后出现抗HBs
② 抗HBcIgM滴度高，抗HBcIgG低或阴性
两者之间无必然联系） 判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT 判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA
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⑵、肝炎病毒标志物的检测
①、甲肝： 用ELISA法和放免法（RIA法）测： 血清标志物：抗-HAVIgm（+）,现症感染 ； 抗-HAVIgm（-） 抗-HAVIgG（+） 过去感染HAV，产生免疫
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③、丙型肝炎：
抗-HCV（Igm, IgG型), HCV-RNA有
早期诊断价值
④、丁型肝炎：
抗-HDV, HDV-RNA
⑤、 戊型肝炎：
Igm-抗HEV, IgG-抗HEV都是近期感染标志
14
鉴别诊断
（1）溶血性黄疸 （2）阻塞性黄疸 （3）感染中毒性肝炎 （4）其他原因肝损伤
①药物性肝炎 ②酒精性肝炎 ③寄生虫性肝病 ④代谢性肝病
轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小
部分转为肝癌 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬
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（三）肝衰竭
预后不良，病死率达70%以上 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低 急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和
1、休息与营养 2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解 质平衡 3、护肝治疗 4、促进肝细胞再生 ①促肝细胞生长素