肝癌综合治疗的应用

极早期（0） 1 HCC <2cm 原位癌
1个 HCC
早期 (A) 1个 HCC或3个结节 <3cm，PST 0 3 个结节 ≤3cm
中期 (B) 多结节， PST 0
晚期 (C) 门脉侵犯， N1, M1, PST 1–2
门脉压力/胆红素
升高 正常
手术切除 肝移植
相关疾病 无 有
消融术 TACE 索拉非尼
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
抗乙肝药物的选择2
介入科目前常用的抗乙肝药物
拉米夫定（显效快，远期耐药率高，第1、2、3 、4年分别为14%、38%、49%和66% ） 阿德福韦酯（显效较慢，耐药率低，联合拉米夫 定可提高显效速度、降低耐药率） 恩替卡韦（显效快，耐药率低 ，3年 1.7%）
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
抗乙肝药物的选择1
患者多为肝癌并乙肝肝硬化，首选核苷(酸)类药 物。 因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的治疗， 不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其 他能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物。
手术前 2011.9
81
86
480
3×10^4
1,3,5阳性
口服拉米夫 定1年 2012.9 停药并口服 中பைடு நூலகம் 2013.5
34
41
18
<5×10^ 2
1,4,5阳性
394
216
230
3×10^6 1,3,5阳性
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
长治久安2
怎样处理耐药 拉米夫定，加用阿德福韦酯联合治疗
阿德福韦酯，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡 韦联合治疗 替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德 福韦酯联合治疗
慢性乙型肝炎防治指南2010
2013年 annal of oncology
TACE联合索拉非尼治疗222例BCLC B-C肝癌 （177C期患者）中位OS 12个月
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
TACE联合索拉非尼“优势互补” 局部的精确治疗（减少局部肿瘤负荷）+抑 制肿瘤血管生成、抑制肿瘤增殖（全身性控 制疾病进展），延长患者生存期。
代偿期乙型肝炎肝硬化
不论ALT是否升高，HBeAg阳性者HBV DNA ≥10^4拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBVDNA ≥10^3拷贝/ml；对于HBV DNA可检测到但未达 到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其 它原因可解释，亦可开始抗病毒治疗。 治疗目标: 延缓/降低肝功能失代偿和肝癌的发生。
LOGO
原发性肝癌综合治疗的体会
——病例分享
www.themegallery.com
病历摘要
1
2 3 4 5 6
M、39y、2011.9
肝右叶单发肿块，D=3.5cm 慢乙肝病史 AFP 480umol/L 肝功ChildA级 ALT高 HBVDNA 3×10^4IU/ml
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
根治疗法
姑息疗法
Forner A, et al. Semin Liver Dis.2010;30:61-74. Kudo Masatoshi, Ueshima K.Oncology.2010;78(suppl 1):154-66.
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
展
望
Company Logo www.themegallery.co 河南省肿瘤医院放射介入科
思考与展望
1 介入科与肝胆 外科的协作 （手术与微创 介入）
2 介入科与感染 科的协作（抗 病毒）
3 介入科医师相 关医学知识的 扩展（方向性）
www.themegallery.co 河南省肿瘤医院放射介入科
有效控制肝癌
联合治疗
抗病毒
手术
介入
索拉非尼
www.themegallery.co 河南省肿瘤医院放射介入科
LOGO
Compa
河南省肿瘤医院放射介入科
TACE的局限性
TACE难以彻底消灭肿瘤，完全坏死率20%左右。 解决不了全身问题 不易处理肝外转移灶。 不能处理已存在的微小转移灶。 不能消灭循环内皮祖细胞。
朱军, 曹跃勇, 赵少勇, 等. 肝动脉化疗栓塞序贯冷循环射频消融治疗原发性肝癌的体会[J]. 介入放射学杂 志,2005, 14(6)：603-605
影像学检查
DWI 2013.6
DWI 2013.7
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
肝癌治疗策略
HCC 0期 PST 0, Child–Pugh A级 A–C期 PST 0–2, Child–Pugh A–B级 D期 PST >2, Child–Pugh C级 终末期 (D)
www.themegallery.com
治疗措施
肝癌外科切除
1
2
口服拉米夫定，HBVDNA转 阴，1年后停药改服中药
3
半年复查肝脏B超
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
实验室检查
ALT （U/L） AST （U/L） AFP HBVDNA 乙肝五项 （umol/L） （IU/mL）
394
216
232
3×10^6
1,3,5阳性
治疗后 2013.8
51
42
33
<5×10^ 2
1,4,5阳性
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
介入后影像学检查
DWI 2013.8
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.co 河南省肿瘤医院放射介入科
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
病例分析
介入联合索拉非尼 2011.9 2011. 9 2013. 7 2013. 8 确诊 手术切除 TACE 13个活性病灶 + 索拉非尼 TACE 5个活性病灶
提高疗效，减少介入次数，延长介入间隔
治疗措施
1 2 3 4 保肝降酶
耐药基因检测，抗病毒
介入治疗 靶向药物——索拉非尼
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
实验室检查
ALT （U/L） AST （U/L） AFP HBVDNA 乙肝五项 （umol/L） （IU/mL）
治疗前 2013.5
Compa
河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
索拉非尼的作用
抑制信号传导通路中 RAF激酶，阻断肿瘤细 胞增殖。 抑制血管内皮细胞及周 细胞的络氨酸激酶，控 制肿瘤血管生成。
Wilhelm SM, Carter C, Tang L, et al.. Cancer Res. 2004 Oct 1;64(19):7099-7109.
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
抗乙肝病毒的必要性3
失代偿期乙型肝炎肝硬化
只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升 高，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以改善 肝功能并延缓或减少肝移植的需求。 控制肝硬化，防止新的肝癌结节出现。
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
2 TACE联合索拉非尼的作用
TACE的作用
TACE为原发性肝癌非手术治疗的首选方法，
也是应用最广泛的方法。61.9％的肝癌患者接
受介入治疗。TACE 占到介入治疗方式的91.44
％。 栓塞+化疗效应，微创、可重复。
余正平等.肝胆胰外科杂志.2003;15(1):65-7. TACE联合索拉非尼的作用 中国抗癌协会2010肝癌全国调研数据.
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
长治久安1
目前尚无可完全根除HBV的药物。 核苷(酸)类药物停用后可出现复发，甚至病情恶 化，应予以高度重视。 因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸)类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药 变异，应及时加用其他能治疗耐药变异的核苷(酸) 类药物。
抗乙肝病毒的必要性1
肝硬化和HCC发生的显著危险因素 HBeAg阳性和(或)HBV DNA＞2000IU/ml (相当于10^4拷贝/ml) 年龄大、男性、ALT水平高
慢性乙型肝炎防治指南2010
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
抗乙肝病毒的必要性2
Leung CT, Brugge JS Tumor self-seeding: bidirectional flow of tumor cells.Cell. 2009 Dec 24;139(7):12261228 Cristofanilli M，et al.Circulating tumor cells revisited .jama, 2010,303 (11):1092-1093 Takahashi T,etTACE联合索拉非尼的作用 al.Ischemia- and cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization. Nat Med. 1999 Apr;5(4):434-8.
ESMO Guidelines Working Group . Hepatocellular cacinoma :ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis ,treatment and follow-up. Ann Oncol .2010 . 21(suppl 5) :59-64 欧洲肿瘤内科学会指南，2010年版 Abou-Alfa GK.TACE and sorafenib: a good marriage? J Clin Oncol. 2011 Oct TACE联合索拉非尼的作用 20;29(30):3949-52. Epub 2011 Sep 12.
7
6.3
mPFS 9 8.62 44.4 69
TACE后3-7d内连续口服索拉非尼
TACE后联合口服索拉非尼 TACE后3-7d内连续口服索拉非尼 TACE后1周开始口服索拉非尼
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
SHARP研究 OS10.7个月，TTP5.5个月
www.themegallery.com
1抗病毒治疗
恢复 恢复 静止期 肝硬化
急性感染
慢性肝炎
肝硬化
肝癌
死亡
慢性携带者
肝硬化
死亡
30 - 50 年
Compa
www.themegallery.com
抗病毒误区
先治肝癌，抗病毒以后再治
1
2
间断用药，盲目换药
3
HBVDNA转阴可停药
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
Company Logo 河南省肿瘤医院放射介入科
www.themegallery.com
国内TACE联合索拉非尼研究
研究者 OS（月） 李 槐 北京 王建华 上海 韩国宏 西安 杨建勇 广州 陆骊工 广州 管 生 郑州 12.41 12 36.6 27
TTP
（月）
DCR% 54
用药时机 首次TACE前后1周内口服索拉非尼， 不停药 TACE当日及前后2d停用