乙型肝炎病毒母婴传播及其阻断

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目前有关专家认为婴儿出生后只要接受免疫,不劝阻 AsC母亲哺乳,但对于血清学标志物HBsAg、HBeAg 及HBcAg阳性母亲喂奶需慎重考虑。
小结
产时和产后传播被认为是母婴传播 主要方式。
——经固相放射免疫法对HBV感染的母婴配对 研究,发现新生儿胃内容物HBsAg检测率为 95%,乳汁为70%,脐血为50%,羊水为33%;用 PCR法检测HBVDNA阳性率,脐血为42.9%,母 乳为37.5%,母亲唾液为10.7%。因此婴儿分娩 过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新 生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV 感染有家族聚集性。
宫内传播影响因素
母亲孕期外周血HBsAg滴度、HBeAg阳性率 及HBV DNA水平——以上指标越高,宫内感染 机会越大。
孕期——HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生 在孕中期之后到孕晚期(胎盘滋养层逐渐变薄, 使HBV更容易突破胎盘屏障)——越接近分娩 期,感染HBV和母婴传播率越高。
母婴传播阻断
广泛宣传 向HBsAg阳性的育龄妇女广泛
宣传有关防止HBV母婴传播的知识,应将HBV 血清学标志物检测列入产前常规检查项目。
免疫阻断 目前预防乙肝母婴传播较有效
的措施是乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联 合免疫。
联合免疫的优势
仅使用乙肝疫苗进行免疫,由于抗-HBs产生需要一定的 时间,一般在完成3针免疫后1~2月才能产生足够的保 护性抗体,因此在婴儿半岁内,有一段免疫空白时间,增 加了乙肝母婴传播的机会,降低了保护率。
S基因变异给乙肝疫苗的研制提出新的课题。
进一步减少免疫失败的措施-1
减少母亲HBV感染,加强婚前HBV标志物检查 性传播——对易感妇女,尤其是配偶HBsAg阳
性的妇女进行乙肝疫苗接种;
孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁 忌证——美国妇产科学院(ACOG)和免疫接种 顾问委员会(ACIP)都推荐对高危(家庭中有 HBV感染者)的孕妇和乳母接种乙肝疫苗,以减 少婴儿受感染的危险。
a决定簇变异的主要人群
迄今为止,绝大多数报道的a决定簇变异均来自 HBV感染母亲并进行免疫学预防的儿童,其机 制可能为:(1)变异株为母亲体内的少数株,经垂 直传播给婴儿,经免疫选择成为婴儿体内优势 株;(2)母亲体内并无这种变异株,在主动免疫、 被动免疫压力下,野毒株在婴儿体内发生变异— —这些免疫逃逸株不同程度地改变HBsAg抗 原性。
慢性HBV携带孕妇是否可以 作为剖宫产的指征?
既然产时感染是目前母婴传播的主要途径, 那 么从理论上讲剖宫产可减少新生儿通过产道时 吞入有传染性的母亲分泌物和血液的危险。但 对剖宫产能否减少母婴传播免疫失败有不同的 看法。
目前并无确切证据表明剖宫产能进一步减少免 疫阻断失败率,因此慢性HBV携带孕妇尚不能 作为剖宫产的指征。
母婴传播阻断失败原因
10%~20%儿童阻断失败 阻断失败是指按照国际通用的0、1、6个月
方案全程接种乙肝疫苗或联合主动被动免疫, 婴儿血清中抗HBs始终阴性或其滴度达不到 保护水平(抗HBs<10IU/L)。 母婴传播阻断失败原因为: 1、宫内传播 2、机体因素 3、病毒变异
1、宫内传播
应用乙肝疫苗和(或)HBIG可阻断产时、产后所致母婴 传播,但对宫内传播则无能为力。
研究证明其机制为免疫耐受——免疫耐受是机体免疫 系统在接触某种抗原产生的特异性免疫无应答状态,个 体发育越早,免疫耐受诱导成功率越高。
HBV宫内感染可造成特异性刺激时抗原提呈细胞和 Th1、Th2型细胞因子反应均呈低下——Th1型细胞因 子低下使机体不能清除病毒、Th2型细胞因子低下与 机体对乙肝疫苗的无应答、不能产生抗HBs有关。
乙肝免疫球蛋白系经乙肝疫苗免疫健康人后采集的高 效价血浆或血清分离提取制备的高效价免疫球蛋白制 剂,属被动抗体,它主要激活补体系统,在血液、细胞外 液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感 染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除,从 而防止和减少正常细胞的感染及病毒在体内的复制。
具体方案如下:
(1)、对于HBsAg(+)、HBeAg(-)孕妇所生婴儿, 应用乙肝疫苗预防,每次5μg,按0、第1月、第6 月程序接种。
(2)、对于HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿, 应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗(HBIG 生后或12h内给予,剂量100~200IU,乙肝疫苗 24h内、在不同部位给予,2周后再予HBIG100~ 200IU),保护率92%~95%;若单用乙肝疫苗,保 护率仅为70%。
源自文库
3、病毒变异
1990年意大利学者Carman首次报道使用乙肝 疫苗后出现a决定簇变异逃逸变异株,S基因变 异特别是a决定簇变异引起广泛重视。
已发现多个变异位点,其中最常见是HBV第587 位碱基鸟嘌呤(G)被腺嘌呤(A)代替,导致 HBsAg第145位甘氨酸被精氨酸替代(位于a决 定簇内)——这些变异均可使a决定簇二级或三 级结构改变,成为免疫逃逸变异株以抵抗HBV 疫苗。
宫内传播是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要 原因。
2、机体因素
乙肝疫苗应答表现为主要组织相容性复合体 (MHC)依赖的显性遗传,研究表明不同地区无 (低)应答者的MHC表现型不相同, 推测可能与 这些MHC表现型机体抗原特异性Th细胞活性 的缺陷有关。
另外HIV、HCV、CMV等感染后,使机体免疫功 能低下,对乙肝疫苗也可能呈无(低)应答。
产时传播
概念:产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病 毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程 中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血渗 入胎儿血循环中而造成的感染。
产时传播是母婴传播最主要的途径。
产后传播
即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切 接触而传播。
母乳在母婴传播中的作用尚有争议,主要有以下观点: 1、HBeAg阳性母亲母乳中DNA含量较高,与其血清 中DNA有关; 2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到 HBV; 3、联合免疫后是否母乳喂养对婴儿HBV感染发生并 无明显差别。
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