乙型肝炎病毒母婴传播及其阻断
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目前有关专家认为婴儿出生后只要接受免疫,不劝阻 AsC母亲哺乳,但对于血清学标志物HBsAg、HBeAg 及HBcAg阳性母亲喂奶需慎重考虑。
小结
产时和产后传播被认为是母婴传播 主要方式。
——经固相放射免疫法对HBV感染的母婴配对 研究,发现新生儿胃内容物HBsAg检测率为 95%,乳汁为70%,脐血为50%,羊水为33%;用 PCR法检测HBVDNA阳性率,脐血为42.9%,母 乳为37.5%,母亲唾液为10.7%。因此婴儿分娩 过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新 生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV 感染有家族聚集性。
宫内传播影响因素
母亲孕期外周血HBsAg滴度、HBeAg阳性率 及HBV DNA水平——以上指标越高,宫内感染 机会越大。
孕期——HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生 在孕中期之后到孕晚期（胎盘滋养层逐渐变薄, 使HBV更容易突破胎盘屏障）——越接近分娩 期,感染HBV和母婴传播率越高。
母婴传播阻断
广泛宣传 向HBsAg阳性的育龄妇女广泛
宣传有关防止HBV母婴传播的知识,应将HBV 血清学标志物检测列入产前常规检查项目。
免疫阻断 目前预防乙肝母婴传播较有效
的措施是乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联 合免疫。
联合免疫的优势
仅使用乙肝疫苗进行免疫,由于抗-HBs产生需要一定的 时间,一般在完成3针免疫后1～2月才能产生足够的保 护性抗体,因此在婴儿半岁内,有一段免疫空白时间,增 加了乙肝母婴传播的机会,降低了保护率。
S基因变异给乙肝疫苗的研制提出新的课题。
进一步减少免疫失败的措施－1
减少母亲HBV感染，加强婚前HBV标志物检查 性传播——对易感妇女,尤其是配偶HBsAg阳
性的妇女进行乙肝疫苗接种；
孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁 忌证——美国妇产科学院(ACOG)和免疫接种 顾问委员会(ACIP)都推荐对高危(家庭中有 HBV感染者)的孕妇和乳母接种乙肝疫苗,以减 少婴儿受感染的危险。
a决定簇变异的主要人群
迄今为止,绝大多数报道的a决定簇变异均来自 HBV感染母亲并进行免疫学预防的儿童,其机 制可能为:(1)变异株为母亲体内的少数株,经垂 直传播给婴儿,经免疫选择成为婴儿体内优势 株;(2)母亲体内并无这种变异株,在主动免疫、 被动免疫压力下,野毒株在婴儿体内发生变异— —这些免疫逃逸株不同程度地改变HBsAg抗 原性。
慢性HBV携带孕妇是否可以 作为剖宫产的指征？
既然产时感染是目前母婴传播的主要途径, 那 么从理论上讲剖宫产可减少新生儿通过产道时 吞入有传染性的母亲分泌物和血液的危险。但 对剖宫产能否减少母婴传播免疫失败有不同的 看法。
目前并无确切证据表明剖宫产能进一步减少免 疫阻断失败率,因此慢性HBV携带孕妇尚不能 作为剖宫产的指征。
母婴传播阻断失败原因
10%～20%儿童阻断失败 阻断失败是指按照国际通用的0、1、6个月
方案全程接种乙肝疫苗或联合主动被动免疫, 婴儿血清中抗HBs始终阴性或其滴度达不到 保护水平(抗HBs<10IU/L)。 母婴传播阻断失败原因为: 1、宫内传播 2、机体因素 3、病毒变异
1、宫内传播
应用乙肝疫苗和(或)HBIG可阻断产时、产后所致母婴 传播,但对宫内传播则无能为力。
研究证明其机制为免疫耐受——免疫耐受是机体免疫 系统在接触某种抗原产生的特异性免疫无应答状态,个 体发育越早,免疫耐受诱导成功率越高。
HBV宫内感染可造成特异性刺激时抗原提呈细胞和 Th1、Th2型细胞因子反应均呈低下——Th1型细胞因 子低下使机体不能清除病毒、Th2型细胞因子低下与 机体对乙肝疫苗的无应答、不能产生抗HBs有关。
乙肝免疫球蛋白系经乙肝疫苗免疫健康人后采集的高 效价血浆或血清分离提取制备的高效价免疫球蛋白制 剂,属被动抗体,它主要激活补体系统,在血液、细胞外 液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感 染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除,从 而防止和减少正常细胞的感染及病毒在体内的复制。
具体方案如下：
(1)、对于HBsAg(+)、HBeAg(-)孕妇所生婴儿, 应用乙肝疫苗预防,每次5μg,按0、第1月、第6 月程序接种。
(2)、对于HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿, 应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗(HBIG 生后或12h内给予,剂量100～200IU,乙肝疫苗 24h内、在不同部位给予,2周后再予HBIG100～ 200IU),保护率92%～95%;若单用乙肝疫苗,保 护率仅为70%。
源自文库
3、病毒变异
1990年意大利学者Carman首次报道使用乙肝 疫苗后出现a决定簇变异逃逸变异株,S基因变 异特别是a决定簇变异引起广泛重视。
已发现多个变异位点,其中最常见是HBV第587 位碱基鸟嘌呤(G)被腺嘌呤(A)代替,导致 HBsAg第145位甘氨酸被精氨酸替代(位于a决 定簇内)——这些变异均可使a决定簇二级或三 级结构改变,成为免疫逃逸变异株以抵抗HBV 疫苗。
宫内传播是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要 原因。
2、机体因素
乙肝疫苗应答表现为主要组织相容性复合体 (MHC)依赖的显性遗传,研究表明不同地区无 (低)应答者的MHC表现型不相同, 推测可能与 这些MHC表现型机体抗原特异性Th细胞活性 的缺陷有关。
另外HIV、HCV、CMV等感染后,使机体免疫功 能低下,对乙肝疫苗也可能呈无(低)应答。
产时传播
概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病 毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程 中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血渗 入胎儿血循环中而造成的感染。
产时传播是母婴传播最主要的途径。
产后传播
即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切 接触而传播。
母乳在母婴传播中的作用尚有争议，主要有以下观点: 1、HBeAg阳性母亲母乳中DNA含量较高,与其血清 中DNA有关; 2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到 HBV; 3、联合免疫后是否母乳喂养对婴儿HBV感染发生并 无明显差别。
小结
产时和产后传播被认为是母婴传播 主要方式。
——经固相放射免疫法对HBV感染的母婴配对 研究,发现新生儿胃内容物HBsAg检测率为 95%,乳汁为70%,脐血为50%,羊水为33%;用 PCR法检测HBVDNA阳性率,脐血为42.9%,母 乳为37.5%,母亲唾液为10.7%。因此婴儿分娩 过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新 生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV 感染有家族聚集性。
宫内传播影响因素
母亲孕期外周血HBsAg滴度、HBeAg阳性率 及HBV DNA水平——以上指标越高,宫内感染 机会越大。
孕期——HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生 在孕中期之后到孕晚期（胎盘滋养层逐渐变薄, 使HBV更容易突破胎盘屏障）——越接近分娩 期,感染HBV和母婴传播率越高。
母婴传播阻断
广泛宣传 向HBsAg阳性的育龄妇女广泛
宣传有关防止HBV母婴传播的知识,应将HBV 血清学标志物检测列入产前常规检查项目。
免疫阻断 目前预防乙肝母婴传播较有效
的措施是乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联 合免疫。
联合免疫的优势
仅使用乙肝疫苗进行免疫,由于抗-HBs产生需要一定的 时间,一般在完成3针免疫后1～2月才能产生足够的保 护性抗体,因此在婴儿半岁内,有一段免疫空白时间,增 加了乙肝母婴传播的机会,降低了保护率。
S基因变异给乙肝疫苗的研制提出新的课题。
进一步减少免疫失败的措施－1
减少母亲HBV感染，加强婚前HBV标志物检查 性传播——对易感妇女,尤其是配偶HBsAg阳
性的妇女进行乙肝疫苗接种；
孕期和哺乳期的妇女并不是乙肝疫苗接种的禁 忌证——美国妇产科学院(ACOG)和免疫接种 顾问委员会(ACIP)都推荐对高危(家庭中有 HBV感染者)的孕妇和乳母接种乙肝疫苗,以减 少婴儿受感染的危险。
a决定簇变异的主要人群
迄今为止,绝大多数报道的a决定簇变异均来自 HBV感染母亲并进行免疫学预防的儿童,其机 制可能为:(1)变异株为母亲体内的少数株,经垂 直传播给婴儿,经免疫选择成为婴儿体内优势 株;(2)母亲体内并无这种变异株,在主动免疫、 被动免疫压力下,野毒株在婴儿体内发生变异— —这些免疫逃逸株不同程度地改变HBsAg抗 原性。
慢性HBV携带孕妇是否可以 作为剖宫产的指征？
既然产时感染是目前母婴传播的主要途径, 那 么从理论上讲剖宫产可减少新生儿通过产道时 吞入有传染性的母亲分泌物和血液的危险。但 对剖宫产能否减少母婴传播免疫失败有不同的 看法。
目前并无确切证据表明剖宫产能进一步减少免 疫阻断失败率,因此慢性HBV携带孕妇尚不能 作为剖宫产的指征。
母婴传播阻断失败原因
10%～20%儿童阻断失败 阻断失败是指按照国际通用的0、1、6个月
方案全程接种乙肝疫苗或联合主动被动免疫, 婴儿血清中抗HBs始终阴性或其滴度达不到 保护水平(抗HBs<10IU/L)。 母婴传播阻断失败原因为: 1、宫内传播 2、机体因素 3、病毒变异
1、宫内传播
应用乙肝疫苗和(或)HBIG可阻断产时、产后所致母婴 传播,但对宫内传播则无能为力。
研究证明其机制为免疫耐受——免疫耐受是机体免疫 系统在接触某种抗原产生的特异性免疫无应答状态,个 体发育越早,免疫耐受诱导成功率越高。
HBV宫内感染可造成特异性刺激时抗原提呈细胞和 Th1、Th2型细胞因子反应均呈低下——Th1型细胞因 子低下使机体不能清除病毒、Th2型细胞因子低下与 机体对乙肝疫苗的无应答、不能产生抗HBs有关。
乙肝免疫球蛋白系经乙肝疫苗免疫健康人后采集的高 效价血浆或血清分离提取制备的高效价免疫球蛋白制 剂,属被动抗体,它主要激活补体系统,在血液、细胞外 液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感 染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除,从 而防止和减少正常细胞的感染及病毒在体内的复制。
具体方案如下：
(1)、对于HBsAg(+)、HBeAg(-)孕妇所生婴儿, 应用乙肝疫苗预防,每次5μg,按0、第1月、第6 月程序接种。
(2)、对于HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿, 应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗(HBIG 生后或12h内给予,剂量100～200IU,乙肝疫苗 24h内、在不同部位给予,2周后再予HBIG100～ 200IU),保护率92%～95%;若单用乙肝疫苗,保 护率仅为70%。
源自文库
3、病毒变异
1990年意大利学者Carman首次报道使用乙肝 疫苗后出现a决定簇变异逃逸变异株,S基因变 异特别是a决定簇变异引起广泛重视。
已发现多个变异位点,其中最常见是HBV第587 位碱基鸟嘌呤(G)被腺嘌呤(A)代替,导致 HBsAg第145位甘氨酸被精氨酸替代(位于a决 定簇内)——这些变异均可使a决定簇二级或三 级结构改变,成为免疫逃逸变异株以抵抗HBV 疫苗。
宫内传播是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要 原因。
2、机体因素
乙肝疫苗应答表现为主要组织相容性复合体 (MHC)依赖的显性遗传,研究表明不同地区无 (低)应答者的MHC表现型不相同, 推测可能与 这些MHC表现型机体抗原特异性Th细胞活性 的缺陷有关。
另外HIV、HCV、CMV等感染后,使机体免疫功 能低下,对乙肝疫苗也可能呈无(低)应答。
产时传播
概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病 毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程 中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血渗 入胎儿血循环中而造成的感染。
产时传播是母婴传播最主要的途径。
产后传播
即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切 接触而传播。
母乳在母婴传播中的作用尚有争议，主要有以下观点: 1、HBeAg阳性母亲母乳中DNA含量较高,与其血清 中DNA有关; 2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到 HBV; 3、联合免疫后是否母乳喂养对婴儿HBV感染发生并 无明显差别。