翼状胬肉手术知情同意书
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
(完整版)眼科手术同意书
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病 员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
பைடு நூலகம்
□是
□否
患者签名： 患者家属签名： 主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
结膜手术同意书
一、基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
家庭住址：
联系电话：
高血压： □有 □无
甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期： 年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
2 、麻醉意外可能，需行抢救；
3 、术中患者不能遵循医嘱，造成后果，患者自负。如角膜擦伤，角膜穿透伤，
结膜撕裂伤，眼睑撕裂伤等。
4 、手术可造成局部组织损伤。
5 、术后有复发、睑求粘连等可能。
6 、术后感染。
7 、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；
8 、手术不能提高视力。
9 、个别病人术后产生不规则散光、瘢痕导致不同程度视力下降。
□右
□上
□下
□睑内翻 倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性
角膜手术知情同意书模板
角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。
角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。
另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。
手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；6)原发供体衰竭--- 再手术；7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。
翼状胬肉健康教育处方
翼状胬肉健康教育处方翼状胬肉是常见的变性性结膜病，为睑裂部球结膜及结膜下组织增殖而侵袭到角膜上，呈三角形，形似翼状。
病变发展，可影响视力，亦可停止发展。
一般认为与结膜慢性炎症、风沙、粉尘等长期刺激使结膜组织变性及增生有关；也可能与长期紫外线照射导致角膜缘细胞损害有关，故多见于中老年人、户外工作者。
【健康指导】术前宣教：1、个人卫生：术前一天，请做好个人卫生准备：洗头，沐浴更衣，剪指甲，拭去指甲油、口红、眼影等化妆品，男病人剃胡须。
2、适应性训练：练习抑制咳嗽、打喷嚏的方法：用舌尖顶住上腭。
3、术前饮食：当天早晨可进少食、干食，防止过饱引起术中恶心、呕吐。
4、签署同意书：术前医生与病人及家属签署手术知情同意书。
5、物品保管：术晨穿好病人服，取下活动性假牙、发夹、眼镜、手表、首饰及其它贵重物品，交给家属保管。
6、术前准备：术日晨护士行结膜囊冲洗、泪道冲洗、包眼，测体温、脉搏、血压等。
如有血压高、感冒、发热、咳嗽等不适应及时告知医护人员处理。
7、送手术室前请排空二便。
术后宣教：1、体位：术后予平卧位，注意避免术眼受压。
2、术后活动：术后3天多卧床休息，减少活动。
避免长时间低头、弯腰、用力咳嗽、用力大便及剧烈活动等。
尽量少用眼，闭目休息为主，防止眼球活动过多影响伤口愈合和加重疼痛。
3、术后饮食：术后进食普食，宜多进食新鲜蔬菜、水果，补充维生素、蛋白质，保持大便通畅。
注意饮食清淡，避免进食辛辣、刺激、燥热、粗硬、过热之品；2周内避免进食温补之品，如：党参、桂圆、杞子煲鸡。
忌烟酒。
4、术后伤口轻微疼痛、异物感、流泪、属正常现象，一般不需要用止痛剂，2-3天后症状会减轻。
如有较强烈的头痛、眼痛等立即告知医护人员处理。
5、术后注意：注意活动安全，防止术眼碰撞、受压、术后家属应陪伴，协助活动，防止跌倒及坠床。
注意个人卫生及用眼卫生，保持眼部清洁，避免污水入眼，勿用手或不洁之物揉眼。
出院指导：1、户外活动时戴上防风尘及防紫外线眼镜；避免风沙、灰尘、阳光刺激，积极防治慢性结膜炎。
翼状胬肉手术知情同意书
翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
第 1 页。
(完整版)眼科手术同意书
甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
眼部医疗美容手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的手术患者：您好！为了保障您的权益，确保手术顺利进行，现将眼部医疗美容手术的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署知情同意书。
一、手术目的本次手术旨在通过医疗美容技术，改善您的眼部形态，提升眼部美观度，满足您的个人审美需求。
二、手术方法1. 眼部整形手术主要包括：双眼皮成形术、眼袋去除术、眼角开大术、眼角提升术等。
2. 具体手术方法将根据您的眼部形态、年龄、皮肤状况等因素，由专业医生为您量身定制。
三、手术风险1. 术后感染：任何手术都有感染的风险，术后需严格遵守医嘱，按时换药、消毒，避免感染。
2. 手术疤痕：术后疤痕是正常现象，但随着时间的推移，疤痕会逐渐淡化。
3. 术后反应：术后可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属于正常反应，一般1-2周内可逐渐消退。
4. 手术效果不稳定：手术效果受多种因素影响，如个人体质、术后恢复等，可能存在效果不稳定的情况。
5. 术后并发症：极少数情况下可能出现术后并发症，如眼睑外翻、眼睑内翻、上睑下垂等，需及时就医。
四、术前准备1. 术前需进行全身检查，确保身体健康，无手术禁忌症。
2. 术前需签署知情同意书，了解手术风险和注意事项。
3. 术前需停用抗凝血药物，如阿司匹林、华法林等，以降低术中出血风险。
4. 术前需保持良好的心态，避免紧张、焦虑。
五、术后注意事项1. 术后按时换药、消毒，保持伤口干燥。
2. 术后避免剧烈运动、揉搓眼部，以免影响伤口愈合。
3. 术后避免长时间用眼，减少眼部疲劳。
4. 术后避免吸烟、饮酒，以免影响伤口愈合。
5. 术后按时复查，了解伤口愈合情况。
六、术后恢复1. 术后1-2天内，眼部可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属正常现象。
2. 术后3-7天，眼部肿胀、淤青逐渐消退，疼痛减轻。
3. 术后1-3个月，伤口逐渐愈合，疤痕开始淡化。
4. 术后6-12个月，眼部形态基本稳定，效果显现。
七、术后效果1. 手术效果因人而异，术后眼部形态将得到改善，美观度提升。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
手术同意书
手术同意书手术同意书（一）翼状胬肉切除术属于外眼结膜手术，手术效果较好，但也存在以下意外的可能：1、医学专用意外：由于患者自身过敏体质所导致的对医学专用药品产生的过敏反应，严重者可危及生命。
2、术中可能出现眼心反射以及心脑血管意外，严重者可出现呼吸心跳骤停。
3、手术实际上是对眼的一次外伤，不可避免地会发生各种并非手术过失的术中以及术后并发症，尤其是角结膜感染，导致作品延迟愈合和不愈合，严重者可导致视力下降会丧失。
4、术者会尽量将胬肉组织剥离干净，但术后仍有复发的可能性，需要要二次手术。
5、此手术的主要目的为切除胬肉组织，防止继续进展影响现有视力，术后不会提高视力。
6、手术中仍有其他不可能预知的各种手术风险以及术中及术后并发症。
您是否对以上所列问题均已经理解？若已经理解其中所存在的风险，且仍同意手术，请签字表示同意。
若为家属代签请注明与患者关系。
签字处：年月日手术同意书（二）病人姓名性别年龄于年月日在你院住院，诊断为，经医生研究后提出需做手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，可能发生的问题等。
我们考虑以后，表示愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。
1、胶原酶过敏性休克2、穿刺过程中损伤神经致相应区域功能障碍3、穿刺针（局部医学专用药）入蛛网膜下腔致脊髓医学专用，必要时改期再行溶盘术4、术中患者配合困难，或穿刺困难放弃手术5、胶原酶误入或渗入蛛网膜下腔致化学性脑膜炎、()截瘫甚至死亡6、局部或椎管内感染7、溶盘过程中髓核脱落，卡压神经致下肢疼痛麻木，大小便失禁，有行急诊手术的可能8、溶盘术后残留症状如疼痛、麻木感觉减退，需行溶盘术后残余症状处理9、溶盘术后尿潴留，腹胀10、术后症状改善不明显，需行再次溶盘或手术治疗11、患者术前高血压、冠心病，可增加溶盘术风险12、其他不能预知的风险及并发症。
具同意书人(签字)与病人关系年月日手术同意书（三）牙齿拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
整形知情同意书模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。
- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。
- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。
2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。
- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。
- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。
- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。
- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。
五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。
3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。
4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。
5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。
眼部手术知情同意书
手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。
2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。
3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。
使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。
4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。
6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
翼状胬肉手术知情同意书
翼状胬肉手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：
临床诊断：
治疗方法：
麻醉方法：医师：
根据你的病情，你需要进行以上治疗。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告之如下：
治疗目的：□控制对视功能的损害□改善外观
□其他根据您的病情，
您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗翼状胬肉常用的一种方法。
翼状胬肉手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、胬肉的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。
一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。
该手术的目的不是提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1.排斥反应：机体对植入物出现排异反应；
□2.各种意外，如麻醉意外等；
□3.角巩膜穿通；
□4.术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；
□5.术后复发；
□6.术后感染、角膜溃疡等；
□7.眼干燥症（怕光、眼异物感等）；
□8.术后结膜充血消退缓慢；
□9.其它：结膜息肉
患者签字：
或监护人签字：患者关系：
谈话医生：
手术医生签名：年月日。
翼状胬肉
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：819928姓名：姚桂英性别：女年龄：58岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/1/13婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：江西省新建县现代米罗401室主诉：双眼内角长膜状物8年现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无家族史否认家族性遗传病史生育月经史14 2-451岁，育28-301男1女。
体格检查体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压136/84mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。
颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。
胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。
心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
二阴无异常发现。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
眼科专科情况右眼左眼视力光定位正常光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿可辨眼压15mmHg16mmHg 眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血巩膜无黄染无黄染角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊玻璃体轻混轻混眼底视盘界清，色可，C/D=视盘界清，色可，C/D=备注入院诊断：双眼翼状胬肉记录者：2011/1/13 15:00病程记录2011/1/13 15:00患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
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手术知情同意书
姓名：XXX 性别：年龄：岁科别：眼科床号：住院病历号：
术前诊断：左眼翼状胬肉
拟行手术名称：左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术+角膜异物剔除术
患者因患左眼翼状胬肉，需在局部麻醉下行左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术+角膜异物剔除术治疗，本医师针对患者病情，已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
医师签名：
年月日
手术潜在风险告知内容：
凡来本院做翼状胬肉手术患者，必须如实讲述自己的病情及病史。
翼状胬肉手术，大多数效果很好，但也存在以下意外的可能。
术前医生有责任向患者及家属说明有关事宜。
1.我理解任何手术麻醉都存麻醉意外及隐匿性疾病可导致心脑血管意外及心跳骤停。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改
期；
3)少数患者术中术后可能出血；
4)各种手术都有感染的可能性，感染可能导致角、巩膜溃疡，甚至眼球穿孔；
5)术后可能导致伤口癒合不良；
6)术后可能时致睑球粘连、复视；
7)术后可能术区充血；
8)术后角膜混浊、散光影响致视力不提高甚至下降；
9)术后角膜上皮延迟愈合发生角膜溶解和睑球粘连甚至导致角、巩膜穿孔，继发性青光
眼、白内障；
10)尽管手术切除的很彻底，术后仍有再复发的可能性；
11)出现上述情况，医院积极治疗或转上级医院治疗，费用自理。
12）患者要求羊膜移植，告知患者有可能发生移植羊膜溶解。
130患者因结膜有外伤，术后易引起真菌感染，需抗真菌治疗。
手术知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、手术可能发生并发症，我们将采取有效措施努力防止和减少手术的危险性和并发症发生，一旦发生上述并发症，我们将尽力采取有效措施治疗。
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。