医院知情同意书-胸腔闭式引流术知情同意书
胸部手术操作知情同意书
机关的意见
签字
年月日
与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
7.术中、术后出现其他脏器并发症甚至多器官功能衰竭，如肺动脉栓塞、ARDS、应激性溃疡、肌无力危象等；
8.术后合并肺内感染、肺不张、切口感染、支气管胸膜瘘、吻合口瘘或狭窄、脓胸等；术后病变可能出现复发；
一旦出现上述严重并发症，可能需气管切开或呼吸机辅助呼吸，住院时间延长、治疗费用和护理负担将增加，有时虽经积极抢救，病情仍然持续加重，甚至危及生命，导致死亡。望术前充分考虑后慎重签字。
胸部手术操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中大出血、休克；
3.术中副损伤，如喉返神经、胸导管损伤致声嘶哑、乳糜胸及食管损伤等；
4.具体术式根据术中情况可能发生变来自，病变可能无法切除或姑息切除；
5.术后再出血，病情加重，有二次手术可能；
6.术中、术后突发心肌梗死、心跳骤停、脑出血等心脑血管意外及其他意外；
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
胸腔闭式引流的知情同意书
胸腔闭式引流的知情同意书为了确保您能够全面了解并知晓胸腔闭式引流的相关信息，我们特此提供本知情同意书。
在您决定接受胸腔闭式引流治疗之前，请仔细阅读以下内容，并在完全理解后签署同意书。
胸腔闭式引流的介绍胸腔闭式引流是一种治疗胸腔积液或气胸的常见方法。
通过放置引流管，可以有效排除积液或气体，帮助胸腔恢复正常功能。
这个过程通常由经验丰富的医生在有条件的医疗环境下进行。
治疗过程在进行胸腔闭式引流前，您将需要签署同意书并接受相关的准备工作，包括评估您的身体状况和确定治疗方案。
治疗时，您将会在有麻醉师的监护下，通过局部麻醉或全身麻醉完成。
医生将在胸部皮肤上进行小切口，并将引流管插入胸腔内。
引流管会通过负压或负压吸引器进行负压引流，以排除积液或气体。
治疗结束后，医生将定期进行检查和更换引流系统。
风险和并发症胸腔闭式引流是一种常见且相对安全的治疗方法，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于感染、出血、胸膜损伤、肺受压或塌陷、气胸、癌症细胞扩散等。
这些风险和并发症可能会根据个人情况而有所不同，请您在决定接受治疗之前与主治医生充分沟通。
替代方案除胸腔闭式引流外，还存在其他治疗胸腔积液或气胸的替代方案，如手术胸腔引流、胸腔注射治疗等。
在决定接受治疗之前，请与主治医师讨论您的选择，并了解每种治疗方法的优缺点。
同意与拒绝权签署本知情同意书并不强制要求您接受胸腔闭式引流治疗。
您有权拒绝治疗，或与医生进一步讨论治疗安排。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与医生沟通，或咨询其他医疗专家。
我已经仔细阅读并理解了上述信息，并同意接受胸腔闭式引流治疗。
______________________________患者签名）______________________________日期）______________________________医生签名）______________________________日期）。
xxxxx骨伤医院胸腔闭式引流术知情同意书 2
科室_______床号________住院日期______年______月_____日住院号________________拟定手术医师___________________________
______________________________________________________________________________
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面。如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字：____________________负责同志签字：_________________________
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由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
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拟定手术方式______________________________________________________
胸腔闭式引流同意书
胸腔闭式引流同意书
姓名：性别：年龄：住址：
经检查诊断为：
现拟行：胸膜腔闭式引流手术治疗。
但由于手术有较（很）大危险性，现作如下说明：
1、麻醉意外。
2、术中、术后出现心肺功能不全、心律失常、低心排、心跳骤停、呼吸骤停等。
3、术中出血危及生命、术后出血需再次剖胸探查可能。
4、术中胸膜反应、纵隔摆动，心跳骤停，危及生命可能。
5、术后出现肺功能不全、呼吸衰竭,严重时需行气管切开,使用呼吸机辅助呼吸。
6、术后可能发生皮下气肿、切口渗血、切口感染、切口不愈合或延迟愈合、切
口疼痛。
术后切口瘢痕愈合影响美容。
术后胸管因胸水或持续性漏气而延缓拔管及出院时间。
7、术后并发胸膜炎、复张性肺水肿、肺扩张不全、肺不张、肺炎、肺部感染甚
至呼吸衰竭，胸腔感染、脓胸等，严重时患者可并发败血症危及生命。
8、术中肋间血管、神经损伤；心脏、肺、大血管损伤、膈肌、肝脏损伤等。
9、术后迟发性出血、气胸不愈合、张力性气胸、肺塌陷等，需再次手术、剖胸
手术可能。
10、术后根据胸液引流情况，有剖胸手术可能。
11、其他目前医学难以解释及不可预防的并发症。
以上各条医生已明确告知患者及家属，其已明确表示知情后同意手术，并表示愿意承担手术风险，立字为证。
医师签字：
年月日时病人或家属签字：
病人：家属或其他关系人：与病人关系：
年月日。
胸腔闭式引流术 手术同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
主任或主治医师签名：住院医师签名：签名日期年月日
4）术中致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，胸腔积液等病情加重，必要时行手术探查止血；
5）置管过程中损伤其他组织、器官；
6）置管失败，或置管位置不佳、遗留、堵塞、滑脱等；
8）置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
9）术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气或不能撤管；置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连、撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；如果患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同。
1）麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
3）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
10）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________
胸腔闭式引流术知情同意书
xx市第x人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式胸腔闭式引流术拟定麻醉方式局部麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.肋间、腹腔血管损伤，导致血胸、血腹。
3.肺损伤导致气胸或气胸加重。
4.穿刺、置管过程中发生肝脾或其他腹腔脏器损伤，可能导致大出血、肠漏。
5.穿刺、置管过程中发生胸、腹膜反应，出现晕厥、甚至呼吸心跳骤停。
6.穿刺后发生胸、腹腔感染。
7.术后发生胸、腹腔内再大出血，需二次开胸、腹止血。
8.如果病人系恶性肿瘤导致的胸、腹水，可能出现肿瘤针道转移。
9.10.本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
谈话医师签名：主治医师签名：年月日。
胸腔闭式引流术知情同意书
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
X X X X医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
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1)麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2)心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
3)胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
4)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
5)术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)置管过程中损伤其他组织、器官；
7)置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；
8)留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
9)置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
10)术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；
11)胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；
12)置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
医生签名签名日期年月日
胸腔闭式引流术知情同意书
****医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
13)除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。