医院知情同意书-胸腔闭式引流术知情同意书
胸部手术操作知情同意书
机关的意见
签字
年月日
与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
7.术中、术后出现其他脏器并发症甚至多器官功能衰竭，如肺动脉栓塞、ARDS、应激性溃疡、肌无力危象等；
8.术后合并肺内感染、肺不张、切口感染、支气管胸膜瘘、吻合口瘘或狭窄、脓胸等；术后病变可能出现复发；
一旦出现上述严重并发症，可能需气管切开或呼吸机辅助呼吸，住院时间延长、治疗费用和护理负担将增加，有时虽经积极抢救，病情仍然持续加重，甚至危及生命，导致死亡。望术前充分考虑后慎重签字。
胸部手术操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中大出血、休克；
3.术中副损伤，如喉返神经、胸导管损伤致声嘶哑、乳糜胸及食管损伤等；
4.具体术式根据术中情况可能发生变来自，病变可能无法切除或姑息切除；
5.术后再出血，病情加重，有二次手术可能；
6.术中、术后突发心肌梗死、心跳骤停、脑出血等心脑血管意外及其他意外；
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
胸腔闭式引流的知情同意书
胸腔闭式引流的知情同意书为了确保您能够全面了解并知晓胸腔闭式引流的相关信息，我们特此提供本知情同意书。
在您决定接受胸腔闭式引流治疗之前，请仔细阅读以下内容，并在完全理解后签署同意书。
胸腔闭式引流的介绍胸腔闭式引流是一种治疗胸腔积液或气胸的常见方法。
通过放置引流管，可以有效排除积液或气体，帮助胸腔恢复正常功能。
这个过程通常由经验丰富的医生在有条件的医疗环境下进行。
治疗过程在进行胸腔闭式引流前，您将需要签署同意书并接受相关的准备工作，包括评估您的身体状况和确定治疗方案。
治疗时，您将会在有麻醉师的监护下，通过局部麻醉或全身麻醉完成。
医生将在胸部皮肤上进行小切口，并将引流管插入胸腔内。
引流管会通过负压或负压吸引器进行负压引流，以排除积液或气体。
治疗结束后，医生将定期进行检查和更换引流系统。
风险和并发症胸腔闭式引流是一种常见且相对安全的治疗方法，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于感染、出血、胸膜损伤、肺受压或塌陷、气胸、癌症细胞扩散等。
这些风险和并发症可能会根据个人情况而有所不同，请您在决定接受治疗之前与主治医生充分沟通。
替代方案除胸腔闭式引流外，还存在其他治疗胸腔积液或气胸的替代方案，如手术胸腔引流、胸腔注射治疗等。
在决定接受治疗之前，请与主治医师讨论您的选择，并了解每种治疗方法的优缺点。
同意与拒绝权签署本知情同意书并不强制要求您接受胸腔闭式引流治疗。
您有权拒绝治疗，或与医生进一步讨论治疗安排。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与医生沟通，或咨询其他医疗专家。
我已经仔细阅读并理解了上述信息，并同意接受胸腔闭式引流治疗。
______________________________患者签名）______________________________日期）______________________________医生签名）______________________________日期）。
xxxxx骨伤医院胸腔闭式引流术知情同意书 2
科室_______床号________住院日期______年______月_____日住院号________________拟定手术医师___________________________
______________________________________________________________________________
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面。如同意手术请予签字。
家属签字或本人签字：____________________负责同志签字：_________________________
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由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
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拟定手术方式______________________________________________________
胸腔闭式引流同意书
胸腔闭式引流同意书
姓名：性别：年龄：住址：
经检查诊断为：
现拟行：胸膜腔闭式引流手术治疗。
但由于手术有较（很）大危险性，现作如下说明：
1、麻醉意外。
2、术中、术后出现心肺功能不全、心律失常、低心排、心跳骤停、呼吸骤停等。
3、术中出血危及生命、术后出血需再次剖胸探查可能。
4、术中胸膜反应、纵隔摆动，心跳骤停，危及生命可能。
5、术后出现肺功能不全、呼吸衰竭,严重时需行气管切开,使用呼吸机辅助呼吸。
6、术后可能发生皮下气肿、切口渗血、切口感染、切口不愈合或延迟愈合、切
口疼痛。
术后切口瘢痕愈合影响美容。
术后胸管因胸水或持续性漏气而延缓拔管及出院时间。
7、术后并发胸膜炎、复张性肺水肿、肺扩张不全、肺不张、肺炎、肺部感染甚
至呼吸衰竭，胸腔感染、脓胸等，严重时患者可并发败血症危及生命。
8、术中肋间血管、神经损伤；心脏、肺、大血管损伤、膈肌、肝脏损伤等。
9、术后迟发性出血、气胸不愈合、张力性气胸、肺塌陷等，需再次手术、剖胸
手术可能。
10、术后根据胸液引流情况，有剖胸手术可能。
11、其他目前医学难以解释及不可预防的并发症。
以上各条医生已明确告知患者及家属，其已明确表示知情后同意手术，并表示愿意承担手术风险，立字为证。
医师签字：
年月日时病人或家属签字：
病人：家属或其他关系人：与病人关系：
年月日。
胸腔闭式引流术 手术同意书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
主任或主治医师签名：住院医师签名：签名日期年月日
4）术中致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，胸腔积液等病情加重，必要时行手术探查止血；
5）置管过程中损伤其他组织、器官；
6）置管失败，或置管位置不佳、遗留、堵塞、滑脱等；
8）置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
9）术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气或不能撤管；置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连、撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；如果患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同。
1）麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2）胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
3）胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
10）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________
胸腔闭式引流术知情同意书
xx市第x人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式胸腔闭式引流术拟定麻醉方式局部麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.肋间、腹腔血管损伤，导致血胸、血腹。
3.肺损伤导致气胸或气胸加重。
4.穿刺、置管过程中发生肝脾或其他腹腔脏器损伤，可能导致大出血、肠漏。
5.穿刺、置管过程中发生胸、腹膜反应，出现晕厥、甚至呼吸心跳骤停。
6.穿刺后发生胸、腹腔感染。
7.术后发生胸、腹腔内再大出血，需二次开胸、腹止血。
8.如果病人系恶性肿瘤导致的胸、腹水，可能出现肿瘤针道转移。
9.10.本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
谈话医师签名：主治医师签名：年月日。
胸腔闭式引流术知情同意书
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
X X X X医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
乳房手术知情同意书(g)
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
3、乳房手术特殊风险：
1)隆乳术前乳房松弛者，术后乳房松弛改善有限。
2)纤维包膜挛缩的可能，较严重时需手术治疗。
3)乳房边缘假体触及感的可能。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。如手术效果欠佳，在术后三年内，院方可免费为我进行调整，我应与医生配合和理解；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
医生签名签名日期年月日
7）我理解我应按照医生要求按时复诊。未按医生要求复诊，手术后时间超过一年，需要手术调整时，医院将按新诊顾客对待，所需一切费用由我承担。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
乳房手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我准备进行术。
我自愿选择切口：□腋下□乳晕□乳房下皱襞□其他
我自愿选择品牌的□圆形□解剖型乳房假体。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书引言经皮肺部穿胸腔引流术是一种介入性医学手术，用于治疗胸腔内积液或气胸等疾病。
在进行此项手术前，为了确保患者完全了解手术的目的、风险和可能的后果，医生应与患者进行详细的沟通和解释。
本知情同意书旨在说明手术的相关信息，并确保患者理解和同意进行该手术。
手术目的经皮肺部穿胸腔引流术旨在通过在患者胸腔内插入引流管，将积液或气胸排出，缓解相应症状，改善患者的呼吸功能。
手术步骤1. 患者将进行局部麻醉或全身麻醉，取决于具体情况和医生建议。
2. 医生将在胸腔经皮穿刺入口处消毒，然后用针刺破胸膜。
3. 引流管将通过穿刺口插入胸腔，以排出积液或气体。
4. 当医生确认已排除积液或气胸后，引流管将被固定于胸壁上。
5. 手术结束后，会进行适当的处理和包扎伤口。
手术风险尽管经皮肺部穿胸腔引流术是一种相对安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下内容：- 出血：由于手术操作可能会导致血管损伤，可能会引起内出血。
- 感染：在手术过程中，可能会导致伤口感染，需要进行适当的抗生素治疗。
- 气胸：手术操作可能会导致气胸再次发作。
- 非预期伤害：手术操作过程中，可能会对肺部或其他器官造成不可预测的损伤。
术后护理与注意事项- 术后需要休息，避免剧烈运动，以免引发伤口出血。
- 定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。
- 如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时向医生咨询。
- 术后需要按照医生的指示进行药物治疗和康复锻炼。
后果和效果经皮肺部穿胸腔引流术的效果主要取决于患者的具体病情和个体差异，手术后有可能出现以下情况：- 症状明显缓解，呼吸功能明显改善。
- 部分患者可能需要进一步的治疗或手术。
- 部分患者可能会出现术后疼痛或不适感。
放射性辐射安全如果在手术过程中需要使用X射线或其他放射性检查，医生将确保辐射剂量最低限度且符合相关安全标准。
但在任何情况下，应尽量减少辐射对患者及其他人员的影响。
彩超引导下胸腔置管引流术知情同意书
10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连
11）术后腹腔积液再次出现，必要时需要再次置管引流；
12)可能引起腹腔大出血，穿刺放液后可致血压下降或休克，从而危及生命。
13）若行脓肿穿刺可能出现脓肿破裂，需急诊手术治疗。
14)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
15)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日源自如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
医生签名签名日期年月日
3）穿刺部位局部血肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包堵塞、心跳呼吸聚停等；
5）穿刺失败；
6）术中、术后出血、渗液、渗血；损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；
7）穿刺后留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
8）损伤肋间神经或其他组织、器官；
16)其它目前无法预计的风险和并发症.
En 胸腔闭式引流术知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Closed-Chest DrainagePatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsClosed-chest drainage is a procedure that a drainage tube is placed in the chest wall and a water-sealed drainage bottle is linked to the other end of the tube, which relieves intrathoacic pneumatosis and fluid and helps lung recruitment and recovery. The major indications are pneumothorax, hemothorax, hemopneumothorax, empyema, and other conditions after lung surgery and thoracic surgery. After surgery, patients should cough and deeply breathe more and do proper physical exercise to help the drainage of intrathoacic pneumatosis and fluid. At the meantime, the drainage tube should be kept unobstructed and not twisted, and also away from compression. The nurse should record the volume and nature of drainage as well as the fluctuation of water column. After the surgery, if there is no more gas relieved from the drainage tube, volume of drainage in 24 hours is less than 100ml (empyema is less than 30ml), and chest X-ray indicates satisfactory condition of lung recruitment, the chest tube can be removed.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken:1)Allergic reactions to local anesthetic medications and drug toxic reactions or otheranesthetic accidents;2)Cerebro-cardiovascular complications: cerebrovascular accident, arrhythmia,respiratory and cardiac arrest, etc.3)Pleural reactions: chest distress, cardiopalmus, dizziness, sweat, low blood pressure,and shock, etc.4)Local bleeding, effusion, errhysis, infection, or hematoma in incision site of chestwall.5)Injuries to intercostal blood vessels and lungs during the surgery, pneumothorax,hemothorax, pneumohemothorax, subcutaneous emphysema after the surgery, or evensurgical procedures (thoracoscope or thoracotomy) will be adopted in criticalcondition.6)Tight adhesion of thoracic cavity found during the surgery results in unsuccessfulinsertion of drainage tube ;7)Poorly location of drainage tube and inadequate drainage may result in adjustment orreinsertion of drainage tube.8)Breaking, retention and obstruction of puncture needle or drainage tube;9)Reexpansion pulmonary edema after surgery, and life-threatening risk in criticalcondition.10)After the surgery, large amounts of fluid drained continuously, gas leakedcontinuously, or dissatisfactory lung recruitment, results in drainage tube remainingfor long time.11)Injuries or stimulus to intercostal nerves result in pain and numbness after surgery;12)Injuries to other organs in the abdominal cavity, in severe cases, surgery is required;13)Infection of incisional wound and fat liquefaction result in undesirable or delayedhealing of wound;14)Skin necrosis, sinus tract formation, and pleural adhesions in drainage tube site;Delayed union or even disunion of wound and esthetic effection after pulling out thetube.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.5. I understand that if I don’t follow doctor’s order or in an inappropriate position, surgical effect may be affected.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options.All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MMYY Hr Min。
胸腔闭式引流术知情同意书
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
14）置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
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通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
胸腔闭式引流同意书
患者取斜坡卧位。
手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。
常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。
2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。
作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。
引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。
[1]1．肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液体为主，则患侧可抬高30度-45度。
以1%普鲁卡因20ml，先作插管处皮肤、皮下及肌层浸润；至少有一半麻醉药注射在胸膜外(注射针在抽得气体或液体时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得气体或液体处，即为胸膜外)。
(2)选择一根适当的引流管(引流气体则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些)，引流管一端剪成弧形，距顶端1cm，再开一侧孔。
根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。
可了解患者胸壁的厚度。
在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加1cm处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮肤处)。
(3)一切准备好之后，于皮肤浸润麻醉处切开1.5-2.0cm，以血管钳分离皮下组织、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。
以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。
将引流管与水封瓶连接。
观察有无气体或液体溢出。
如果引流通畅，将引流管调整至适当深度(即丝线标记处)，即可缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。
切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定，引流管必须垂直于皮肤，以免造成皮肤压迫性坏死。
(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。
长玻璃管一端，应与胸腔引流管连接，另一端应在瓶内水面下2cm。
引流瓶应较胸膜腔低50-60cm。
瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后应作标记。
根据引流瓶外的刻度(标记)，可以随时观察及记录引流量。
每日应更换引流瓶内消毒水一次。
引流管必须保持通畅。
胸腔闭式引流术同意书
胸腔闭式引流术同意书
xxx医院
胸腔闭式引流术知情同意书姓名病区床号住院号
胸腔闭式引流术，常用于检查胸膜病变及胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药;或气胸治疗等，为临床诊断、治疗提供了重要的价值。
但在进行上述操作时，可能发生以下并发症和意外:
1.麻醉药过敏。
2.胸膜过敏。
3.肺损伤，血胸、穿刺口出血。
4.感染:如胸壁蜂窝织炎、脓胸。
5.空气栓塞:极少、但可致死。
6.皮下气肿。
7.复张性肺水肿。
8.损伤其它脏器。
9.由于病情需要，需多次胸穿。
10.穿刺未成功。
11.其它意外:
我院医师保证将以良好的医德医术为患者行，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后～认为需要施行胸腔闭式引流术。
有关术中、术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外～经治医师已详尽作了说明～我们已充分理解～经慎重考虑～愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况～并全权负责签字～同意医师施行穿刺术。
患方签字: 与患者关系:
经治医师签字: 年月日时分。
胸腔闭式穿刺置管引流术知情同意书(x)
主管医师签名： 操作者：
年 月 日 时 分
患者及家属对上述情况已经了解，经慎重考虑，对胸腔闭式/穿刺置管引流术的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意床边局麻下行胸腔闭式/穿刺置管引流术，签字为证。
本操作为有创操作，在操作过程中发生以下并发症可能：
1)损伤心脏，肋间血管，出现大出血、心包填塞等，严重者可致休克、心搏骤停，可能需要剖胸手术探查止血，甚至危及生命；
2)损伤肋间神经引起疼痛；
3)麻醉意外，严重者可致休克，心跳呼吸骤停，死亡；
4)复张性肺水肿，及（或）胸膜反应，胸闷气促加重，严重者可致休克，呼吸衰竭，心跳呼吸骤停；
XX医学院附属第二医院胸腔闭式/穿刺置管引流术知情同意书
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.初步诊断：
2.患者因目前病情需要床边局麻下行胸腔闭式/穿刺置管引流术，指征：
替代治疗：1）不行引流术：影响呼吸及循环功能，或增加感染几率，甚至危及生命；2）间歇穿刺抽液（气）：液（气）体无法抽除彻底，可能需反复频繁穿刺，创伤及风险大且效果不佳，而且无法有效观察积血（液）或气体量及变化。
患者（家属代表/监护人）签字： 与患者关系：
年 月 日时 分
胸腔闭式/穿刺置管引流术后记录：
操作医师签字：
年 月 日时 分
5)切口、胸腔及肺部感染，严重者血或气胸或者原有血气胸加重可能；
7)胸管移位，损伤其它脏器、血管、膈肌可能；
8)留置引流管堵塞、移位需重新放置可能；
9)根据引流结果，部分患者可能需要进一步剖胸探查手术治疗；
医院知情同意书-胸腔闭式引流术知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
胸腔闭式引流术知情同意书医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生己告知我的侧胸腔患有?需要在麻醉f进行胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的枳气枳液排岀以促进肺复张和恢复其末端连接水封瓶主要适应症为大量闭合性气胸张力性气胸血胸血气胸急性脓胸肺及其他胸腔大手术后如系急性脓胸术中宜取分泌物作常规检验细菌培养及药物敏感度试验意书
****医院
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
手术潜在风险和对策
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1)麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2)心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
3)胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
4)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
5)术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)置管过程中损伤其他组织、器官；
7)置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；
8)留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
9)置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
10)术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；
11)胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；
12)置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
医生签名签名日期年月日
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胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
13)除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。