肺血栓栓塞症诊断和治疗-翟振国
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合理安排进一步检查确诊PTE
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
寻找VTE的成因和危险因素——求因
碘造影过敏患者的诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。 • 碘造影剂轻度过敏
– CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗
• 碘造影剂严重过敏
– 静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段 – 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
危重症患者的诊断策略
• 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声 – 快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示 – 在某些特定的情况下静脉超声阳性来自百度文库提示PTE
• 部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查
• 部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断
• 床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性 – 如情况允许需要进一步行CTPA检查
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）
基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
伴有原发性出血性卒中或近期显著出血
• 当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查
围手术期
围手术期发生肺栓塞 ➢ 术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理 ➢ 术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质
肺栓塞治疗过程中需要手术 ➢ 低分子肝素的桥接治疗方案
近期脑卒中合并肺栓塞
应评估患者的风险获益比
➢对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗 ➢近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症
全面评估D-二聚体的临床价值 ➢ 敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠
注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题 ➢ 不同检查手段的互补性问题
VTE的诊断策略
根据临床情况疑诊PTE
危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
麻将综合征 扑克综合症
骨折卧床后肺栓塞
几个问题
肺血栓栓塞症相关的名词与定义 静脉血栓栓塞症的流行病学和危险因素 肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 住院患者静脉血栓栓塞症的预防
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic
青年男性，肾病综合征、发热、胸痛
CT示右下肺斑片阴影
心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg）
抗感染治疗后复查胸片
治疗前
治疗后
抗感染治疗效果缘何不佳
肺栓塞的临床甄别问题
肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性 ➢ 胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见 ➢ 重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
肺栓塞临床实践中的诊断问题
肺血栓栓塞症的诊断问题
➢ 临床早期甄别问题：重视基本的检测手段 ➢ 确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题 ➢ 临床可能性评估：如何推广应用 ➢ 肺栓塞严重程度界定 ➢ 急、慢性肺栓塞的鉴别诊断
pulmonary hypertension,CTEPH）
DVT-PTE的发生是一个动态的过程 ——要树立VTE观念
肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起
静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成
急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014） 性
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
对肾功能不全患者的诊断策略
• 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断 • 推荐使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗 • 静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像 • 动态进行静脉超声检查亦可供选择。
育龄期女性的诊断策略
• 首选D-dimer检查
– 阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目 – 部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
中日医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸疾病临床研究中心 首都医科大学呼吸病学系
翟振国
电脑综合征（e-Thrombosis）
经济舱综合征（Economic Class Syndrome）
BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia
• 如果确有必要进行CTV检查
– 建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射
• 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
妊娠妇女诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断 • D-dimer 阳性
– 在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查 • 部分研究者推荐肺V/Q显像 • 部分研究者推荐CTPA
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
寻找VTE的成因和危险因素——求因
碘造影过敏患者的诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。 • 碘造影剂轻度过敏
– CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗
• 碘造影剂严重过敏
– 静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段 – 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
危重症患者的诊断策略
• 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声 – 快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示 – 在某些特定的情况下静脉超声阳性来自百度文库提示PTE
• 部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查
• 部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断
• 床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性 – 如情况允许需要进一步行CTPA检查
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）
基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
伴有原发性出血性卒中或近期显著出血
• 当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查
围手术期
围手术期发生肺栓塞 ➢ 术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理 ➢ 术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质
肺栓塞治疗过程中需要手术 ➢ 低分子肝素的桥接治疗方案
近期脑卒中合并肺栓塞
应评估患者的风险获益比
➢对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗 ➢近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症
全面评估D-二聚体的临床价值 ➢ 敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠
注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题 ➢ 不同检查手段的互补性问题
VTE的诊断策略
根据临床情况疑诊PTE
危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
麻将综合征 扑克综合症
骨折卧床后肺栓塞
几个问题
肺血栓栓塞症相关的名词与定义 静脉血栓栓塞症的流行病学和危险因素 肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 住院患者静脉血栓栓塞症的预防
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic
青年男性，肾病综合征、发热、胸痛
CT示右下肺斑片阴影
心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg）
抗感染治疗后复查胸片
治疗前
治疗后
抗感染治疗效果缘何不佳
肺栓塞的临床甄别问题
肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性 ➢ 胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见 ➢ 重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
肺栓塞临床实践中的诊断问题
肺血栓栓塞症的诊断问题
➢ 临床早期甄别问题：重视基本的检测手段 ➢ 确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题 ➢ 临床可能性评估：如何推广应用 ➢ 肺栓塞严重程度界定 ➢ 急、慢性肺栓塞的鉴别诊断
pulmonary hypertension,CTEPH）
DVT-PTE的发生是一个动态的过程 ——要树立VTE观念
肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起
静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成
急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014） 性
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
对肾功能不全患者的诊断策略
• 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断 • 推荐使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗 • 静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像 • 动态进行静脉超声检查亦可供选择。
育龄期女性的诊断策略
• 首选D-dimer检查
– 阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目 – 部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
中日医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸疾病临床研究中心 首都医科大学呼吸病学系
翟振国
电脑综合征（e-Thrombosis）
经济舱综合征（Economic Class Syndrome）
BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia
• 如果确有必要进行CTV检查
– 建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射
• 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
妊娠妇女诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断 • D-dimer 阳性
– 在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查 • 部分研究者推荐肺V/Q显像 • 部分研究者推荐CTPA