肺血栓栓塞症诊断和治疗-翟振国
肺血栓栓塞症的诊断与治疗常规
肺血栓栓塞症的诊断与治疗常规1根据临床情况疑诊ＰＴＥ·对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。
2 临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。
3 结合心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊ＰＴＥ或排除其他疾病。
4 宜尽快常规行Ｄ-二聚体检测(ＥＬＩＳＡ法),据以作出可能的排除诊断。
5 超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行,虽一般不能作为确诊方法,但对于提示ＰＴＥ诊断和排除其他疾病具有重要价值,宜列为疑诊ＰＴＥ时的一项优先检查项目。
若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性6 螺旋ＣＴ/电子束ＣＴ或ＭＲＩ有助于发现肺动脉内血栓的直接证据,已成为临床上经常应用的重要检查手段。
7 肺动脉造影目前仍为ＰＴＥ诊断的“金标准”治疗1急性ＰＴＥ的治疗1 1一般处理对高度疑诊或确诊ＰＴＥ的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对大面积ＰＴＥ可收入重症监护治疗病房(ＩＣＵ);为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
1 2呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。
当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻/面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。
应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。
对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。
对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量,一般所予负荷量限于500ｍｌ之内。
PTE肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会一、前言肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＴＥ)目前已成为重要的医疗保健问题。
据欧美国家的初步流行病学资料显示,其发病率高,病死率亦高,临床上漏诊与误诊情况严重。
我国目前尚无准确的流行病学资料。
过去曾将肺血栓栓塞症视为少见疾病,但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计,在我国肺血栓栓塞症绝非少见病,而且近年来其发病例数有增加的趋势。
为促进国内医学界对肺血栓栓塞症的规范诊断与治疗,提高我国对肺血栓栓塞症的医疗水平,我们在充分参考国外诊治经验与研究成果的基础上,结合国内情况,制订本指南(草案)。
二、名词与定义肺栓塞(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＥ)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。
ＰＴＥ为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
ＰＴＥ为ＰＥ的最常见类型,占ＰＥ中的绝大多数,通常所称ＰＥ即指ＰＴＥ。
肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ,ＰＩ)。
引起ＰＴＥ的血栓主要来源于深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ,ＤＶＴ)。
ＰＴＥ常为ＤＶＴ的并发症。
ＰＴＥ与ＤＶＴ共属于静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＶＴＥ),为ＶＴＥ的二种类别。
三、危险因素ＰＴＥ的危险因素同ＶＴＥ,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。
易发生ＶＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两类。
原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等(表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。
如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生ＶＴＥ,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。
肺血栓栓塞症诊断与治疗
肺血栓栓塞症诊断与治疗肺栓塞（pulmonary embolism，PE）各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES)、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。
深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。
PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。
其它与PTE有关的名词和定义(1)易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉高压。
经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(traveller’s thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和/或PTE。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
药ห้องสมุดไป่ตู้ 与人 ２ ０ １ ４年 １ ０月第 １ ０期 第 ２ ７卷 总 第 ３ ２ ２ 期 Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ＆ ｐ １ ｅ ０ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４ Ｖ ｏ １ ｕ ｍ ｅ ２ ７ Ｎ Ｏ ． １ ０
性患 者 ７ １例 ， 年龄 ２ ５ —６ ９岁 ， 平均年 龄（ ） 岁， 所有 患者发病 乳腺均 为单侧 ， 其中 ５ １ 病灶呈不规则样改变者 １ ５例 ， 包 膜 者 ６例 ， 病 灶 后 方逐 渐 减 弱 者 １ ５例 。 例左 侧 乳 腺 发 病 ， ２ ０例 右侧 乳 腺 发病 ｉ 自发 性 乳 头 溢 液 患 者 １ ２例 ， 血性 溢 液 ９例 ， 浆 ３讨 论 液性 溢 液 ６例 ； 临床乳腺触诊显示 ， 阴性结果 １ ９例 ， 阳性结果 ５ ２例 ， 其 中 显 现 包 块 者 目前 ， 乳腺癌临床诊断标准主要采用 Ｂ Ｉ Ｒ ＡＤＳ分 类 标 准 ， 即 当 良性 肿 瘤 中 可 能 ３ ８例 ， 显现结节者 １ ４例 。所 有 患 者 均 自愿 与 医 院 签 订 知 情 同 意 书 。 性恶性病变数量达到 ０ ． ５ —２ ． ０ 时 ， 传 统 意 义 上来 说 ， 医 生 一 般 不 建 议 患 者 接 受 针 吸 １ ． ２研 究 方 法 ： 细胞活检 ， 但 可 在 短 期 内随 诊 。 临 床 检 查 中 ， 早 期 乳 腺 癌 主 要 漏 诊 的 原 因 是 病 灶 较 １ ． ２ ． １ Ｘ线摄影 ： 本 次 研 究 所 有 患 者 均 需 通 过 钼 靶 ｘ线 机 进 行 摄 影 ， 包 括 双 侧 的 小 ， 其 中乳 腺 纤 维 腺 瘤 显 得 尤 为 明 显 ， 诊 断率 非 常 低 ］ 故 钼 靶 ｘ 线 摄 影 对 于 诊 断 Ｃ Ｃ位 （ 乳 腺 头 尾位 ） 摄 影 及 ＭＬ Ｏ位 （ 倾斜位 ） 摄 影 ｊ ， 如有必要 ， 可 结 合 临 床 实 际 情 早 期 乳 腺 癌 具 有 相 当 重 要 的 Ｉ Ｉ 缶 床 意义 ， Ｘ线 摄 影 中 主要 征 象 包 括 两 种 ： 一 种 是 指 肿 块 另 一 种 是 指 钙 化 性 病 灶 。 若 病灶 与 正 常组 织 之 间 模 糊 不 清 ， 形 况进 行 放 大 或 加压 ｘ 线 摄 影 ， 乳头发生溢液者 可同时对 乳腺导管 进行造影 ， 若 ｘ 线 或 结 节 影 呈 不 规则 样 ， 检查 为 阳性 结 果 ， 但触诊结果显示其为阴性 ， 则 需患者接受 细胞活检 ， 确 诊 后 再 通 过 态 较 为 多 样 或 呈分 支状 ， 极 有 可 能 为 恶性 钙 化 ， 应 在 临 床 上 引 起 足 够 的 重 视 笔 者 认 为， 当ｌ ｃ ｍ２乳 腺 组 织 内存 在 至 少 ５个 点 状钙 化 病 灶 时 ， 必 须 将 其 纳 入 严 密 观 察 名 单 １ ． ２ ． ２超 声 检 查 ： 所有患者均采用仰卧位 ， 通 过 体 表 对 乳 腺 及 腋 窝 进 行 直 接 超 声 中 ， 若钙化点情况发生恶化 ， 应立 即通 过 穿 刺 进 行 活 检 ， 以 降 低 恶 性 钙 化 病 灶 的 漏 诊 检查 ， 重点检查部位为腋尾部 ， 主要对病变部位 的形态及边缘 光滑情况 、 钙 化 病 灶 情 发 生 率 。 此 外 ， 早 期 乳 腺 癌 患 者 可 发 生 不 同 比 率 的 间 接 ｘ线 征象 ， 如乳 头凹陷 、 厚 皮 况及病灶 内外血 流超 声信号 显 示情况 （ 包括 信号 强度及 信 号分 布情 况） 进 行扫 描 征 、 脂肪层浑浊 、 导 管征 等 ， 具 有 非 常 重要 的诊 断 意 义 。 检查 。 随着医疗科技的革新， 钼 靶 Ｘ线 摄 影 技 术 也 会 不 断 向 前 发 展 ， 在 临 床 上 的 应 用 ２ 结果 范 围 也 会 越 来 越广 ， 这 不 仅 仅 意 味 着 早期 乳腺 癌 的 诊 出率 逐 渐 提 高 ， 更 表 明其 特 异 性 ２ ． １病 理 分 型 及 病 变 分 布 情 况 ： 参加 本次研究 的早期乳腺癌患 者共 ７ １例 ， 包 括 也 在 不 断 增 强 。 钼靶 ｘ 线 检查 在乳 腺癌 的早 期 诊 断 中仍 是 医 生 们 首 选 的诊 断 方 法 ， 浸 润 性 导管 癌 患者 ４ ５例 ， 单 纯癌 患 者 ４例 ， 小 叶 癌 患 者 ５例 ， 小 管 癌 ４例 ， 导 管 内 癌 但 单 独 应 用 具 有 一定 的 局 限性 ， 需 临 床 医 生 结 合 其 他相 关 临 床 表 现 进 行 判 断 ， 若 联 合
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
一、概述
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
肺栓塞这种疾病的出现主要是因为体循环的各种栓子出现了脱落，会造成一定的阻塞，这个时候肺动脉和分支肺循环出现障碍，对于患者朋友们来说，在大家的身体出现了肺拴塞的时候，患者都会引起不明原因的虚脱，面色也比较苍白这个时候呼吸会受到很大的困难，会经常的出现胸痛和咳嗽，大家下面来了解一下肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南。
二、步骤/方法：
1、对于肺血栓栓塞的患者朋友们来说，这种疾病在突然发作的时候，患者朋友们会出现呼吸、心跳停止，这时候大家应立即进行复苏抢救，建议患者朋友在出现这种疾病的时候，最好可以及时的去专业的医院检查治疗。
2、肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害是非常大的，大家在选择治疗的方式的时候可以选择抗凝治疗，主要药物为肝素和华法林，其抗凝作用能防止血栓栓子继续扩大，也可以取得一定的治疗效果。
3、同时大家还需要了解患者的病史和症状，建议患者朋友最好可以去做全面的检查，比如x线的检查，以及心电图和血气分析，还有放射性核素肺扫描，再加上心脏超声检查，以及螺旋ct，mri的检查，这样才可以更加确诊自己的病情。
三、注意事项：
肺血栓栓塞这种疾病的出现，对患者朋友的身心伤害都是非常大的在出现这种疾病的时候，大家应该及时的去专业的医院检查治疗患者朋友一定要积极的配合医生治疗，千万不要错过最佳的治疗时机。
10 肺血栓栓塞症
内科学（第9版）
血浆D-二聚体 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA)
确诊手段
辅助检查
内科学（第9版）
诊断策略
根据临床情况疑诊PTE ➢ 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG ➢ D-Dimer检测 ➢ 超声心动图，下肢深静脉超声检查 ➢ (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
了解 肺血栓栓塞症的流行病学 肺血栓栓塞症的病理和病理生理
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第一节
基本概念
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内科学（第9版）
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕 呼吸困难及气促
➢ 特点：活动后出现或加重 ➢ 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性
心绞痛相鉴别 胸痛
➢ 胸膜炎性胸痛 ➢ 心绞痛样胸痛
晕厥 ➢ 可为首发症状 ➢ 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一 过性脑缺血造成
肺血栓栓塞症的诊断与治疗演示文稿
凝或溶栓治疗。
• 关于慢性栓塞性肺动脉高压
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急性PTE的治疗（1）
• 一般处理 • 呼吸循环支持治疗 • 溶栓治疗
– 适应证 – 溶栓时间窗 – 并发症 – 禁忌证
当前第19页\共有32页\编于星期六\10点
• British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24.
• ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119
– 使用肝素的时机
• 疑诊PTE时，即开始使用 • UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时
开始使用 • rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。
当前第21页\共有32页\编于星期六\10点
急性PTE的治疗（4）
–肝素的监测指标 –肝素的调整方法
APTT
初始剂量及调整剂量
APTT测定时间（h）
急性PTE的治疗（7）
• 肺动脉血栓摘除术
– 适应证及标准
• 经静脉导管碎解和抽吸血栓 • 静脉滤器
当前第25页\共有32页\编于星期六\10点
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
• 肺动脉血栓内膜剥脱术 • 介入治疗 • 口服华法令 • 置入静脉滤器 • 使用血管扩张剂
2018年新版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》的解读与思考——以循证医学指南指导临床实践
㊀㊀翟振国(１９７２－)ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ副教授ꎬ中国医学科学院北京协和医学院博士研究生导师ꎮ现任中日友好医院呼吸与危重症医学科二部副主任ꎬ兼任江苏无锡市人民医院呼吸与危重症医学科主任ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组副组长㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管疾病工作委员会主任委员㊁国际肺血管病研究院委员㊁美国胸科医师学院资深委员ꎮ受聘«ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＪｏｕｒｎａｌ»副主编ꎮ２０１３年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才资助项目学科骨干计划ꎮ２０１６年获中国医师学会推动行业前行的力量 十大医学新锐 称号ꎮ长期从事肺栓塞与肺血管病领域医教研工作ꎬ在临床研究㊁转化医学研究设计㊁组织和实施方面有丰富的经验ꎮ擅长肺栓塞及肺动脉高压的诊治ꎬ对肺栓塞的远期并发症慢性血栓栓塞性肺动脉高压的综合诊疗有较深的造诣ꎮ参与并完成 十五 至 十二五 期间多项国家科技支撑计划㊁卫生部行业专项㊁国家自然科学基金㊁国际合作项目研究ꎮ第一负责人承担国家重点研发计划精准医学专项１项㊁国家自然科学基金面上项目１项㊁省级课题共７项ꎮ已发表学术论文１９１篇ꎬ在相关领域的国际知名学术杂志ＣｈｅｓｔꎬＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ等发表ＳＣＩ论文６０余篇ꎮ近年来完成了中国住院患者静脉血栓栓塞的风险概况调查ꎬ进一步的研究结果发表于学术杂志Ｃｈｅｓｔꎮ主编专著１部㊁副主编１部和参编专著５部ꎮ作为主要成员获得国家科技进步二等奖㊁中华医学科技二等奖各１项ꎮ培养硕士研究生８名ꎬ博士研究生１０名ꎮ㊀㊀[摘要]㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)具有高发病率㊁高病死率和高致残率的特点ꎬ是严重威胁人类健康的重大医疗问题ꎮ近年来ＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ已有的指南不能完全满足中国临床医师的诊治需要ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»ꎮ该文将对新版指南进行详尽解读ꎮ㊀㊀[关键词]㊀肺血栓栓塞症ꎻ㊀肺血管病ꎻ㊀指南㊀㊀[中图分类号]㊀Ｒ５４３㊀[文献标识码]㊀Ａ㊀[文章编号]㊀１６７４－３８０６(２０１９)０１－００１０－０３㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４－３８０６.２０１９.０１.０３Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｉｎｋｉｎｇｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ) Ｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｗｉｔｈｔｈｅｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅｇｕｉｄｅ￣ｌｉｎｅ㊀ＺＨＡＮＧＹｕｎ￣ｘｉａꎬＺＨＡＩＺｈｅｎ￣ｇｕｏ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＣｈｉｎａ￣ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００３５ꎬＣｈｉｎａ㊀㊀[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｈｉｇｈｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｒａｔｅｓ.Ｉｔｉｓａｍａｊｏｒｍｅｄｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｔｈａｔｓｅｒｉｏｕｓｌｙｔｈｒｅａｔｅｎｓｈｕｍａｎｈｅａｌｔｈ.Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒ￣ｃｈｅｓｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＰＴＥｈａｖｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｒａｐｉｄｌｙꎬａｎｄｔｈｅｅｘｉｓｔｉｎｇｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｒｅｕｎａｂｌｅｔｏｆｕｌｌｙｍｅｅｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｎｅｅｄｓ ０１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀ｏｆＣｈｉｎｅｓｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓꎬｂａｓｅｄｏｎｗｈｉｃｈｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓＧｒｏｕｐｏｆＣｈｉｎｅｓｅＴｈｏｒａｃｉｃＳｏｃｉｅｔｙａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍａｎｄＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＷｏｒｋｉｎｇＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｂｅｔｔｅｒｇｕｉｄｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｏｆＣｈｉｎｅｓｅｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ.Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒꎬｗｅｐｒｏｖｉｄｅａｄｅｔａｉｌｅｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ｔｈｅ２０１８ｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎ).㊀㊀[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ(ＰＴＥ)ꎻ㊀Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓꎻ㊀Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ㊀㊀肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病ꎮ引起ＰＴＥ的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬＤＶＴ)ꎮＰＴＥ和ＤＶＴ合称为静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍ￣ｂｏｌｉｓｍꎬＶＴＥ)ꎬ两者具有相同易患因素ꎬ是ＶＴＥ在不同部位㊁不同阶段的两种临床表现形式ꎮ近年来ꎬＰＴＥ越来越引起国内外医学界的关注ꎬＰＴＥ领域相关研究发展迅速ꎬ一系列临床研究的发布提供了新的循证医学证据ꎬ已有的指南在临床应用过程中存在一些问题ꎬ不能完全满足中国临床医师对ＰＴＥ的诊治的需要ꎮ现就２０１８年新版«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»与过去已有指南进行解读ꎬ并提出思考ꎮ１㊀过去已有指南在临床应用过程中存在的问题与思考㊀㊀近年来相关学会发布了系列ＰＴＥ诊治和预防指南ꎬ但指南的质量良莠不齐ꎬ欧美指南的推荐意见并不能完全适用于中国人:(１)国际指南纳入的证据绝大多数来源于欧美人群ꎬ由于人群㊁生活习惯和生活环境等方面的差异ꎬ国际指南的推荐意见在指导我国临床实践时存在一定局限性ꎻ(２)影像诊断技术和生物标志物的临床应用丰富了对ＰＴＥ诊断和危险分层的认识ꎬ但欧美指南的分型标准是否适于中国人的临床实践尚需进一步验证ꎻ(３)国际指南推荐的ＰＴＥ治疗方案与我国的实际情况可能存在差异ꎬ如溶栓药物的方案和剂量㊁直接口服抗凝药物的剂量调节等[１~３]ꎮ鉴此ꎬ为更好地指导我国医师的临床实践ꎬ中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组㊁中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据ꎬ在２００１年«肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)»[４]的基础上ꎬ制订了«肺血栓栓塞症诊治与预防指南»[５]ꎮ该指南结合近５年发表的系列指南ꎬ系统评价了国内外近年来发表的ＰＴＥ相关的循证医学研究资料ꎬ增加了基于国人循证医学研究的数据ꎬ将有助于进一步规范我国ＰＴＥ的诊断㊁治疗与预防ꎮ２㊀２０１８年新版指南的主要变化在国内外系列指南基础上ꎬ新版指南做了全面更新ꎬ循证医学证据更加充分ꎬ指南推荐意见更加细化ꎬ增加了表格的数量ꎬ为推荐意见提供了更多的证据ꎮ指南在制定过程中ꎬ充分尊重了多学科专家的意见ꎬ在保持指南延续性的基础上ꎬ充分体现了近年来在ＰＴＥ和ＤＶＴ领域的最新研究进展ꎮ其主要创新点主要包括以下几个方面:循证医学证据与专家经验的充分结合ꎻ循证医学研究证据结果归纳的高度概括和证据等级的严格评价ꎻ指南制定过程中ꎬ严格执行ＧＲＡＤＥ分级[６]ꎬ由于评价手段更加明确且定量化ꎬ所以大部分推荐意见的强度等级均有严格的循证医学评价ꎮ本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新:(１)首次将欧美指南的格式和表述方法与中国人临床实际情况结合起来ꎮ(２)提出符合中国医师临床实践的诊断流程:疑诊㊁确诊㊁求因㊁危险分层ꎮ(３)重视ＤＶＴ的探寻在急性ＰＴＥ诊断和临床处理中的价值ꎮ对某些患者ꎬ一旦确诊ＤＶＴꎬ无论是否有条件进行ＰＴＥ的确诊ꎬ均可以按照ＰＴＥ进行处理ꎮ(４)强调求因在ＰＴＥ临床处理中的价值ꎮ求因不仅是对ＤＶＴ的探寻ꎬ还包括对某些特定人群易栓症的筛查ꎬ以及探寻临床上所有可能的ＶＴＥ危险因素[７]ꎮ(５)增加了新型口服抗凝药物在ＰＴＥ治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见ꎮ(６)明确推荐半量溶栓方案[重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒｔ￣ＰＡ)５０ｍｇ]用于急性ＰＴＥ治疗ꎮ无论是对高危ＰＴＥꎬ还是对于某些中危ＰＴＥꎬ基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析ꎬ半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性[８ꎬ９]ꎮ(７)对特殊情况下ＰＴＥ的临床处理提出指导性建议ꎮ如妊娠㊁恶性肿瘤㊁活动性出血㊁血小板减少㊁围手术期㊁右心血栓等临床情况[１０~１４]ꎮ(８)强调预防的重要性ꎬ尤其是对某些既有血栓风险ꎬ又有出血风险的患者ꎬ基于循证医学结论和临床经验ꎬ提出专家推荐意见ꎮ３㊀指南推荐意见表述方式的特点及更新本指南在表述方式方面的特点:(１)本指南中将每条推荐意见单独列出ꎬ以便读者迅速发现与阅读ꎮ(２)推荐意见后清楚标记ＧＲＡＤＥ分级符号ꎬ明确区分推荐意见的方向与强度ꎬ以便读者进一步明确推荐级别ꎮ(３)清晰显示主题㊁标题㊁推荐意见㊁１１㊀㊀中国临床新医学㊀２０１９年㊀１月㊀第１２卷㊀第１期推荐意见说明㊁相关证据汇总等格式ꎬ备注相应的说明文字ꎬ以解释该条推荐意见的原理ꎻ证据总结的目的是清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源ꎮ(４)相关证据汇总和部分参考文献以附录形式呈现ꎮ指南更新:指南工作组计划在２０１８~２０２０年对本指南进行更新ꎮ更新方法按照国际指南更新流程进行ꎮ传播与实施:从指南发布到全面规范的临床实践还有很长的距离ꎬ传播和实施新指南才能使其真正指导基层临床工作ꎮ(１)在相关学术期刊发表ꎬ同期编写指南精简版及详细解读手册ꎻ(２)出版指南相对应的医师版㊁护士版㊁精简版和基层版在相关学术会议中进行解读ꎻ(３)在国内不同区域㊁不同学科组织指南推广专场ꎬ确保临床医师充分了解并正确应用本指南ꎻ(４)通过微信㊁网络或其他媒体进行推广ꎮ４ 如何跨越循证研究和临床实践的鸿沟指南应用过程中ꎬ应该不断寻找新的信息来补充完善诊治推荐意见ꎮ应该不断通过研究质量的改善带来证据的变化以充实到新的指南之中ꎮ指南应用过程中可能带来潜在的各种危害ꎬ包括指南本身的局限性㊁直接与间接㊁偶然或必然的危害ꎮ这种危害可能来源于指南或文献的正确或不正确的应用ꎮ基于分级体系ꎬ并非所有的推荐意见都是高级别的ꎬ应该详细分析针对某一个体的重要性㊁可行性㊁可用性和学术可接受性ꎮ对于其他级别的推荐ꎬ应用过程中尤其应该慎重ꎮ经过近年的深入研究ꎬ在多个学科领域专家共同努力下ꎬ国内ＰＴＥ的防治取得很大进展ꎬ但仍有很多问题亟待解决ꎮ与国际上相关领域研究的迅猛发展相比较ꎬ国内仍存在较大差距ꎬ尤其对ＶＴＥ的防治ꎬ有一个从提高意识到规范诊治的过程ꎬ我们有必要结合中国国情就指南的推广做一些工作ꎬ在此基础上提高国内血栓栓塞性疾病防治的整体水平ꎬ建立并完善国内血栓防治的专家共识或指南ꎮ在国内外循证医学指南和临床研究不断发展的基础上ꎬ新版指南在制定过程和指南内容上有很多变化ꎬ我们在进行临床实践时应谨慎㊁客观㊁严格地应用指南ꎬ并不断更新我们的诊治观念ꎬ更大程度地照护我们的患者ꎮ在临床研究方面ꎬ针对国内临床医师对ＰＴＥ防治普遍存在认识不足的现状ꎬ有必要开展流行病学诊断和预防等诸多方面的临床研究ꎬ在此基础上ꎬ进一步更新我国基于循证医学证据的防治指南ꎬ全面提高我国ＰＴＥ的防治研究水平ꎮ总之ꎬ新版指南是在吸收了国内外循证医学证据和经验的基础上ꎬ结合我国人群的特点ꎬ尊重国人的固有习惯和思维方式ꎬ最大程度兼顾了不同层次医师的需求ꎬ既具有中国特色ꎬ又与国际接轨ꎬ是适合我国人群和国情的急性ＰＴＥ临床诊治和预防指南ꎮ参考文献１㊀ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｉｄｅｓＳＶ.２０１４ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＥｕｒＨｅａｒｔＪꎬ２０１４ꎬ３５(４５):３１４５－３１４６.２㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＣｏｍｅｒｏｔａＡＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥｄｉｓｅａｓｅ:ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓꎬ９ｔｈｅｄ:ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＥｖｉｄｅｎｃｅ￣ＢａｓｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１２ꎬ１４１(２Ｓｕｐｐｌ):ｅ４１９Ｓ－ｅ４９６Ｓ.３㊀ＫｅａｒｏｎＣꎬＡｋｌＥＡꎬＯｒｎｅｌａｓＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃＴｈｅｒａｐｙｆｏｒＶＴＥＤｉｓｅａｓｅ:ＣＨＥＳＴＧｕｉｄｅｌｉｎｅａｎｄＥｘｐｅｒｔＰａｎｅｌＲｅｐｏｒｔ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１６ꎬ１４９(２):３１５－３５２.４㊀中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[Ｊ].中华结核和呼吸杂志ꎬ２００１ꎬ２４(５):２５９－２６４.５㊀中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组ꎬ中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会ꎬ全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[Ｊ].中华医学杂志ꎬ２０１８ꎬ９８(１４):１０６０－１０８７.６㊀ＧｕｙａｔｔＧꎬＯｘｍａｎＡＤꎬＡｋｌＥＡꎬｅｔａｌ.ＧＲＡＤＥｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:１.Ｉｎｔｒｏ￣ｄｕｃｔｉｏｎ￣ＧＲＡＤＥｅｖｉｄｅｎｃｅｐｒｏｆｉｌｅｓａｎｄｓｕｍｍａｒｙｏｆｆｉｎｄｉｎｇｓｔａｂｌｅｓ[Ｊ].ＪＣｌｉｎＥｐｉｄｅｍｉｏｌꎬ２０１１ꎬ６４(４):３８３－３９４.７㊀ＳｔｅｖｅｎｓＳＭꎬＡｎｓｅｌｌＪＥ.ＴｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉｃＥｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡ￣ｃｕｔｅＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１７ꎬ３８(１):１０７－１２０.８㊀ＷａｎｇＣꎬＺｈａｉＺꎬＹａｎｇＹꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅｒｅ￣ｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｃｈｅｓｔꎬ２０１０ꎬ１３７(２):２５４－２６２.９㊀ＺｈａｎｇＺꎬＺｈａｉＺＧꎬＬｉａｎｇＬＲꎬｅｔａｌ.Ｌｏｗｅｒｄｏｓａｇｅｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ￣ｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ(ｒｔ￣ＰＡ)ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＲｅｓꎬ２０１４ꎬ１３３(３):３５７－３６３.１０㊀ＬｅＧａｌＧꎬＫｅｒｃｒｅｔＧꎬＢｅｎＹａｈｍｅｄＫꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｓｉｎｇｌｅｃｏｍｐｌｅｔｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｐｒｅｇｎａｎｔａｎｄｐｏｓｔ￣ｐａｒｔｕｍｗｏｍｅｎｗｉｔｈｓｕｓｐｅｃｔｅｄｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ:ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＢＭＪꎬ２０１２ꎬ３４４:ｅ２６３５.１１㊀ＲｏｍｕａｌｄｉＥꎬＤｅｎｔａｌｉＦꎬＲａｎｃａｎＥꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｄｕｒｉｎｇｐｒｅｇｎａｎｃｙ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ[Ｊ].ＪＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１３ꎬ１１(２):２７０－２８１.１２㊀ＤｏｕｍａＲＡꎬｖａｎＳｌｕｉｓＧＬꎬＫａｍｐｈｕｉｓｅｎＰＷꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｄｅｃｉ￣ｓｉｏｎｒｕｌｅａｎｄＤ￣ｄｉｍｅｒｈａｖｅｌｏｗｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｕｔｉｌｉｔｙｔｏｅｘｃｌｕｄｅｐｕｌｍｏｎａ￣ｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｅｘｐｌａｎａｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌａｍｅｌｉｏｒａ￣ｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔꎬ２０１０ꎬ１０４(４):８３１－８３６.１３㊀ＷｙｓｏｋｉｎｓｋｉＷＥꎬＭｃＢａｎｅＲＤꎬＤａｎｉｅｌｓＰＲꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｐｒｏｃｅｄｕｒａｌａｎ￣ｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｎｖａｌｖｕｌａｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａ￣ｔｉｏｎ[Ｊ].ＭａｙｏＣｌｉｎＰｒｏｃꎬ２００８ꎬ８３(６):６３９－６４５.１４㊀ＡｔｈａｐｐａｎＧꎬＳｅｎｇｏｄａｎＰꎬＣｈａｃｋｏＰꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｔｈｒｏｍｂｉｉｎｔｒａｎｓｉｔ:ａｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＶａｓｃＭｅｄꎬ２０１５ꎬ２０(２):１３１－１３８. [收稿日期㊀２０１８－１０－２９][本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军]２１ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪａｎｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌｕｍｅ１２ꎬＮｕｍｂｅｒ１㊀㊀。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展
肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展
翟振国;杨媛华;王辰
【期刊名称】《实用妇幼卫生》
【年(卷),期】2004(015)004
【摘要】肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为广义肺栓塞（pulmonary embolism，PE）中的最常见类型，在世界范围内有着较高的发病
率和病死率，漏诊和误诊情况严重。
对PTE的研究近年来颇受国内外医学界关注，范围涉及病因、病理生理、诊断、治疗和预防等诸多方面。
【总页数】7页(P6-12)
【作者】翟振国;杨媛华;王辰
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院,100020;北京呼吸疾病研究
所,100020
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺血栓栓塞症的诊断与治疗研究进展 [J], 闫安
2.急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展 [J], 乔人立;刘双
3.肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展视频讲座 [J], 王建春
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断与治疗——《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐 [J], 董星琲;李积凤
5.第二届全国肺血栓栓塞症学术会议暨肺血栓栓塞症研究进展学习班通知 [J],
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肺栓塞的诊断与治疗指南(一)
肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。
由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。
本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。
诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。
特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。
- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。
2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。
阳性结果提示可能存在血栓形成。
- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。
3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。
- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。
4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。
- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。
...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。
在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。
在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。
然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。
希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@
pulmonary hypertension,CTEPH）
DVT-PTE的发生是一个动态的过程 ——要树立VTE观念
肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起
静脉血栓栓塞症=肺栓塞+深静脉血栓形成
急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC2014） 性
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@
对肾功能不全患者的诊断策略
• 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断 • 推荐使用静脉超声检查，结果阳性可给予治疗 • 静脉超声检查结果阴性，建议行V/Q显像 • 动态进行静脉超声检查亦可供选择。
育龄期女性的诊断策略
• 首选D-dimer检查
– 阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目 – 部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目
青年男性，肾病综合征、发热、胸痛
CT示右下肺斑片阴影
心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg）
抗感染治疗后复查胸片
治疗前
治疗后
抗感染治疗效果缘何不佳
肺栓塞的临床甄别问题
肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性 ➢ 胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”并不常见 ➢ 重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻
合理安排进一步检查确诊PTE
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
寻找VTE的成因和危险因素——求因
碘造影过敏患者的诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。 • 碘造影剂轻度过敏
– CTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗
• 碘造影剂严重过敏
– 静脉超声和V/Q显像可作为替代检查手段 – 连续ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
麻将综合征 扑克综合症
骨折卧床后肺栓塞
几个问题
肺血栓栓塞症相关的名词与定义 静脉血栓栓塞症的流行病学和危险因素 肺血栓栓塞症的临床表现与诊断 肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗 住院患者静脉血栓栓塞症的预防
相关概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)——发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283
肺栓塞临床实践中的诊断问题
肺血栓栓塞症的诊断问题
➢ 临床早期甄别问题：重视基本的检测手段 ➢ 确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题 ➢ 临床可能性评估：如何推广应用 ➢ 肺栓塞严重程度界定 ➢ 急、慢性肺栓塞的鉴别诊断
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
中日医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸疾病临床研究中心 首都医科大学呼吸病学系
翟振国
电脑综合征（e-Thrombosis）
经济舱综合征（Economic Class Syndrome）
BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia
• 当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查
围手术期
围手术期发生肺栓塞 ➢ 术后1周内，高危PE，推荐应用机械方法处理 ➢ 术后1-2周内，溶栓的风险：取决于手术性质
肺栓塞治疗过程中需要手术 ➢ 低分子肝素的桥接治疗方案
近期脑卒中合并肺栓塞
应评估患者的风险获益比
➢对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗 ➢近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症
非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）
基于危险分层的肺血栓栓塞症处理策略（ESC2014）
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@
全面评估D-二聚体的临床价值 ➢ 敏感性高，特异性差、ELISA方法较为可靠
注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题 ➢ 不同检查手段的互补性问题
VTE的诊断策略
根据临床情况疑诊PTE
危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
危重症患者的诊断策略
• 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声 – 快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示 – 在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTE
• 部分研究者推荐使用便携式V/Q显像检查
• 部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断
• 床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性 – 如情况允许需要进一步行CTPA检查
伴有原发性出血性卒中或近期显著出血
• 如果确有必要进行CTV检查
– 建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射
• 连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择
妊娠妇女诊断策略
• 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断 • D-dimer 阳性
– 在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查 • 部分研究者推荐肺V/Q显像 • 部分研究者推荐CTPA