急性心肌梗死的再灌注治疗

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超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
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急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
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急诊ST段抬高心肌梗死的诊断
• 1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油 不缓解。
• 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬 高≥0.1mv。
• 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不 能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治 疗；
• 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊 至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间 >90分钟者应优先考虑溶栓治疗；
• 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如 果诊断为STEMI，要求在10min内完成首 份心电图，30
• min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊 扩张(即从入院至球囊扩张时间<90 min)。
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• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误 超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，
• 3、心肌损伤标志物异常升高。
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病例一
• 男性，58岁，吸烟，每天2包； • 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、 恶心、呕吐。 • BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸 音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐， 无杂音。
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急 性
溶栓
心
肌
梗 死
冠脉支架置入术
的 (PCI)
再
灌
注 方
wk.baidu.com
冠状动脉搭桥术
法 (CABG)
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ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI
非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
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AMI治疗经历的三个阶段
1. CCU的建立（70年代）病死率过去一般 为15％左右
• 肌钙蛋白 0.02ng/ml
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心肌标志物
检测时间
肌红蛋白
开始升高时间（h） 1-2
肌钙蛋白 CK-MB
cTnT cTnI
2-4
2-4 3-4
峰值时间（h）
4-8 10-24 10-24 18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
• 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗 追求的理想目标。
• “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的 患者生命将越来越少。
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• 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张 时间≤90 min。
• 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI 患者应在首次就诊后2小时内行PCI。
血性卒中）；
• 可疑主动脉夹层； • 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； • 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； • 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重
冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋 •饱餐、血脂增高、血黏度增加 •重体力活动或过度情绪激动 •应急状态：休克、外科手术等
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急性心肌梗死的病理生理
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心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
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• 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触 90分钟内进行球囊扩张。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在 90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应 在30分钟内溶栓
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STEMI治疗目标
早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
• 尽可能缩短症状发作至就诊时间 • 尽可能缩短就诊至治疗时间 • 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血
运重建方式
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早期常规处理
• 吸氧：常规给氧。
• 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人 卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不 必超过12-24小时。但应适当限制病人活动 。
• 保持大便通畅。
• 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作 用)
。
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• 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续 缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿 病人主张静脉用药 。
清心肌酶学改变。
新定义：
1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋 白升高典型的升高,至少伴有下 述情况之一:
(1) 心肌缺血症状;
(2) 病理性Q波形成;
(3) ST段改变提示心肌缺血;
(4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
2. 病理发现急性心肌梗死。
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急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
2. 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右
3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目 前已降至 5％。
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重视STEMI早期再灌注治疗
时间就是心肌 时间就是生命
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• 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再 灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内 实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和 生命数量是最多的，
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ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 的再灌注治疗
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急 性 心
ST段抬高型性心肌梗死 (STEMI)
肌
梗
死
的 分 类
非ST段抬高型性心肌梗死 (NSTEMI)
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ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义
既往诊断MI依据： • 临床症状； • 心电图改变 • CK、CK-MB为主的血
• 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进 行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；
• 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或 肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在 经过选择的患者也可溶栓治疗
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溶栓治疗禁忌症
• 既往任何时间脑出血病史 • 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 颅内恶性肿瘤（原发或转移） • 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺
•不 宜 静 脉 用 硝 酸 甘 油 的 情 况 为 ： SBP<90mmHg ， 严 重 心 动 过 缓 (HR<50 次/分)，或怀疑右室心梗的病人。
• 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300600mg嚼服
• 注意胃粘膜！
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溶栓治疗
1. 静脉溶栓 2. 冠脉内溶栓
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溶栓治疗适应症