医院感染调查表

耐 抗 青氨苯哌头头头庆阿诺环万红 菌 药 药霉 苄 唑 拉 孢 孢孢大米氟丙古霉
情物
况 素西西西唑哌他霉卡沙沙霉素
细 菌
林 林 林 啉 酮啶素星星星素
调查者：
病原学检查：□做 □否
□其他
送检日期： 1.
2.
手术：名称
部位 主刀医生
标本： 1.
2.
是否急诊：□是□否 手术时间： 时 分 检查方法：□镜检 □培养 □血清学
麻醉类型：□全麻 □非全麻
药敏试验：□是
□否
伤口类型：□清洁 □清洁污染 □污染
病原体： 1.
2.
镜检结果：1.
2.
抗菌药物敏感试验：S：敏感 I：中度敏感 R：耐药
芜湖市中医医院
科别 入院日期 出院日期 住院
病区 年 年
天
医院感染调查表
床号 月 月
姓名 日 日
性别
年龄
住院号
入院诊断
出院日期
出院情况：□治愈 □好转 □死亡 □其他
易感因素：
感染部位：
□糖尿病
□上呼吸道
□癌症
□下呼吸道
□慢性疾病
□胃肠道
□血液系统疾病
□泌尿道
□肝硬化
□表浅切口
□免疫抑制剂、激素
□深部切口
□化疗、放疗
□皮肤软组织（□烧伤部位 □其他部位）
□≤3 岁、≥60 岁
□胸腔膜
□其他
□心血管（□心内膜 □心肌 □心包）
侵袭性操作：□细菌性脑膜炎源自□泌尿道插管□败血症
□动静脉插管
□输血相关性
□内镜
□口腔
□气管插管
□使用呼吸机
□其他
□气管切开
医院感染日期：1.
年月日
□血液腹膜透析
2.
年月日
□心脏起搏器